邓柏龄 刘红宁 严景妍
（江西中医药大学 南昌 330006）
［摘要］通过整理旴江医家陈自明所著《妇人大全良方》中月经生理病理的学术思想，探析崩漏的诊治特色，并以医案一则展示陈自明在崩漏治疗时的灵活化裁。
陈自明，字良甫，属今江西临川人，南宋医学家，游学四方，博取众家之长，注重临床疗效，著有我国现存古代最完善的妇科专著《妇人大全良 方》。全书分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后等 8 门，共 24 卷，书中说道：凡医妇人，先需调经，故以为初［1］。调经门为九门之首， 在月经病中，又以崩漏病情复杂，缠绵难愈，故欲在旴江医家陈自明治疗崩漏中寻求特色论治思想 以指导临床实践。“若劳伤经脉，冲任气虚，故不能制约经血，令月水不断也。”［1］24 经血点滴不尽， 病势缓病程长为漏；经血来势凶猛不止，病势急病程较短为崩，两者常常互见，故称之为崩漏。
1 陈自明对月经的生理病理概述
欲对崩漏进行深入探讨，要先掌握女子月经生理病理特点。陈自明对此有独到的见解，“妇人以血为本，气血宣行，其神自清”［1］，血是女子最根本的物质基础，月经的生成又以肝、肾、脾胃、冲任二脉关系最为密切。肾中精气盛天癸盈，女子胞宫受天癸的调节而发育成熟；脾胃为后天之本，气血生化之源，能源源不断滋养胞宫；肝脏藏血，主疏泄，调节经血的泄溢；冲任与月经的关系以《内经》中女性生理学术观点为基础，“冲为血海，任主胞胎，肾气全盛，二脉流通，经血渐盈，应时而下”［1］，成为月经。“故其来必以月，太过不及皆为不调”［1］，此点强调月经的周期性与规律性，如果不循常规，则发生月经病；书中又将月经病分为： 月水不调、月水不通、室女经闭、月水不利、月水不断、暴崩下血不止等。“经者常候，谓候其一身阴阳之愆伏，知其安危”［1］以阴阳为月经病的总纲，人体阴阳失调会导致月经病的发生。陈自明对月经病的病因病机可归纳为内因劳伤气血令致体 虚，脏腑虚损，损于冲任之脉，伤手太阴、少阴之经， 渐而月经病生。因冲任之脉起于胞内，为经脉之海； 手少阳小肠经与手太阳小肠经在上主乳汁，在下主月水。“妇人月水不通，或因醉饱入房，或因劳役过度 ，或因吐血失血，但滋其化源，其经自通”［1］。肝肾同源，醉后入房损伤肝肾，血气枯竭于内；又有“病本在胃，胃气虚不能消化水谷，使津液不生气血故也”［1］。脾胃化生气血，滋养全身脏腑，充养胞宫，脾胃虚衰，气血不生则无源滋养胞宫；又脾不统血，经血泄溢失司也能导致月经病。妇女以血为本，血生化于脾胃，藏于肝，肝脾二脏是月经的化源。总而言之：以肾—天癸—冲任—胞宫轴为月经的调节中枢，月经化源为脾主，月经疏泄之机为肝，任何一个环节都会影响胞宫的正常功能。陈氏在外因尤重视风冷之气对胞宫的影响，风冷之气伤及冲任及手太阳手少阴心之经，偏于冷则壅滞， 血结于内；偏于风则易动，经血疏泄太过于外。
2 陈自明对崩漏证治的见解
现代学者对崩漏的形成有仁智之见，大多数学者认为崩漏的形成与肾气虚实关系最密切［2］。陈氏认为崩漏的病机可以按虚实寒热为纲领分类指导辨证用药，虚者分为冲任虚损、脾胃虚弱、肝肾虚衰；实者分为寒热邪气滞于子脏、淤血阻滞，然虚实常常相兼为病，现将陈氏对崩漏证治的独特见解一一叙述于下。
2.1 寒热失调，实邪致崩漏证治 冷热调和，冲任之气盛，则月经规律。陈氏提出：“此因寒热邪气客于胞中，冲任不调，此非虚弱，盖邪气伏留，滞于血海，譬如有积之人，下利不定，有所去即愈。”［1］ 崩漏的产生不仅是冲任虚损，也可因邪气留恋于胞宫，此时犹如下利之人，邪不去则病不除。这于冲任虚损不能制约经血恰恰相反，辩证时应该详细辩识，经血时行时止，或淋漓不断，偶感腹痛，脉沉细。方用牡丹丸，方中药用牡丹皮、葶苈子、虻虫、大黄、厚朴与细辛、吴茱萸、椒目等配伍，又有人参、当归等，寒温并用，祛除胞中邪气，兼以补虚，使邪去崩漏自止。
2.2 积瘀之血，凝成窠臼致崩证治 陈氏推崇张生道对于崩漏易生瘀的学术思想，有云：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼。”［1］认为崩漏乃为血不归经，不循常道之血留于胞宫，病理之产物瘀血成为新的致崩漏之因，加重崩漏的进一步发展。若崩漏日久，气血两虚，气虚无力推动血行，转成气血血瘀，瘀血更重，最后凝成窠臼，成血瘀崩漏证。证见经血晦暗伴有血块，伴有腹痛，入夜加剧，重者舌质紫暗有瘀点淤斑，脉沉涩。瘀血在则新血不生，陈氏主张初时不应用收涩之药，用则会加重瘀血留滞胞宫，加重病情，提倡先用五积散加醋煎，服一二剂轻去瘀血，后可服灵脂散和顺气药，使在胞宫之虚血去，以达去故生新之效。临床证见瘀阻胞宫致血不归经而崩漏不止时，详细辩证，根据瘀血不去则新血不生的原则，灵活选择攻积散邪，活血化瘀的治法，达到瘀去不伤正而崩漏止的目的。
2.3 为热所乘，攻伤冲任致崩证治 陈氏认为阳搏于阴，热伤胞宫是崩漏发生的重要病因，“血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢”［1］。热能散能动，血有热则妄行，犹如天气炎热，经血有热则下行致崩，证见：经量过多，颜色鲜明，得温则烦躁，甚则昏闷，脉洪大。方用，金华散。小蓟汤方中小蓟茎叶凉血止血，生地黄滋阴凉血，此两味药凉血止血，白术健脾运使脾旺生血，三药相合共收滋阴凉血止崩之效；气热则血热，治血先治气， 金华散方中方用石膏，丹皮、瞿麦，石膏善清肺、胃、三焦气分之热，瞿麦导热从小便而出。丹皮能清营凉血止血。投上药，气血分之热清，则血循经行， 热去血海宁静。
2.4 阳虚生寒，冲任不固致崩证治 血崩之疾，也有阴阳冷热之不同，陈氏治疗一妇人崩漏暴下，用诸温热药如姜、桂、附子等，服之即愈。由此知崩漏日久，血为气之母，气随血耗，热随血泻，而为脾肾虚寒。崩漏的发生可由阳虚生寒，阳虚固涩作用减弱，经血过度排出成为崩漏。切不可用寒凉之药，更伤肾阳，断绝生命之化源。应以助阳来激发阴的功能，用温热之药使阳气旺盛，温补脾肾，冲任通盛，崩漏之血，才有回转之机。
2.5 冲任经虚，被风所伤致崩证治 陈氏对于风与崩漏的关系有独特见解，认为“然风为动物，冲任经虚，被风所伤，致令崩中漏下”［1］。风为百病之长，其性易动，若冲任已虚，风邪乘虚而犯，血随风动则发为崩漏。证见：经血量大，连日不止， 脉浮而大。脉浮而大此为风伤血，陈氏独创单方药以止崩，如荆芥散、独圣散、五灵脂散，以上药皆是祛风药，风去则血止，此法为多位后世医家使用。
2.6 脾胃虚弱，冲任失固致崩证治 又因脾胃为后天之本，气血生化之源，所以无论是月经病、妊娠病， 还是产后诸病，陈氏均强调理脾胃为主，而兼及心肺肾诸脏［3］，脾主统血，统摄血液不溢出脉外，脾胃虚弱，气虚经血不固成为崩漏，证见：月水不断， 面色萎黄，四肢瘦弱，心神虚烦，饮食减少，舌边有齿痕，脉濡缓。法应补脾益气，养血止血，方用禹余粮丸、归脾汤、补中益气汤等。
3 崩漏病例
一妇人面黄或赤，觉腰间或脐下作痛，四肢困倦，烦热不安，经行即发寒热，两肋如束，血涌如崩［4］。病案分析：患者血涌如崩，面色黄，四肢困倦为脾胃虚弱，又脾胃虚弱易有湿邪为患，湿邪趋下，侵犯腰带，则感两肋如束；面色赤，烦热不安， 经行即发寒热为元气下陷，相火妄动，辩为脾胃亏虚，元气下陷，与相火湿热所致崩漏。方用补中益气汤加防风、芍药、炒黑黄柏，补中益气汤健脾补中，益气除烦，患者经量崩下不止，可见血海有风邪，加防风以祛风，感腰间或脐下座痛，用芍药缓急止痛，炒黑黄柏去下焦隐伏之相火，间以归脾汤调补，健脾养血，补气养心，而血始归经。
综上所述，《妇人大全良方》调经门对妇女月经的生理病理有较为详细的论述，形成了完整的体系 ，崩漏的病机辨证用方别出心裁，独具匠心，值得后世医家深入学习，反复挖掘其中的宝贵经验。
参考文献
［1］陈自明 . 妇人大全良方 [M]. 刘洋校注 . 北京 : 中国医药科技出版社， 2011:8-28
［2］曾庆华 . 中医眼科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2004:201-202.
［3］陈丽云 .《妇人大全良方》妇科疾病诊治特色 [J]. 上海中医药大学学报 , 2005, 19(3):13-15.
［4］陈自明 . 妇人大全良方 [M]. 上海 ; 上海科学技术出版社 , 1991:43.
（本文刊已《江西中医药》2021年第2期）
