崔粲 翁家俊 龙健 孙文潇 赵佳雄 张永康 黄青

 （江西中医药大学科技学院 南昌 330004）

  陈自明，字良甫，江西临川人 , 生于南宋时期光宗绍熙元年，卒于南宋咸淳八年 , 是旴江医学的代表人物之一。他所写的《妇人大全良方》全书共八门，共 24 卷 269 论。笔者从中整理出涉及血证诊治共8卷 30论，并大略分为 4类：经病类、出血类、血瘀类、气血不和类。因经病类为妇科常见病，故并未划分到出血类、血瘀类，而是单独列出进行分析。第九版《中医内科学》教材将血证的病因病机概括为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类。兹笔者探讨陈自明《妇人大全良方》血证诊治思想如下。

1  经病类辨证论治

   《妇人大全良方》中经病类诊治共涉及 14 论。陈氏认为经病类血证多因饮食失常、情志失调、六淫侵犯等以致劳伤血气，冲任二脉虚损。陈氏在诊治月经病时常以调畅气机、调节冲任、调理脏腑为主。陈氏认为：“月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”气为血之帅，气机正常血液才能正常流通；寒性凝滞易使气机收敛、血凝结阻滞；风性主动易扰乱气机，风为百病之长， 易夹杂寒邪一起侵袭胞宫。《诸病源候论·妇人杂病诸候》［1］中曾提到：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚……血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛。”在治疗寒凝胞宫，气机不畅时陈氏多采用祛风散寒、养血活血之法，温经汤（当归半两、川芎半两、芍药半两、桂心半两、牡丹皮半两、莪术半两、人参一两、甘草一两、牛膝一两），方中以桂心为君温经散寒；臣以当归、川芎活血调经， 人参甘温补一身之气，又可以帮助桂心温经散寒； 牛膝、莪术、牡丹皮活血祛瘀；白芍缓急止痛；甘草调和诸药。陈氏认为：“夫妇人崩中漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。冲脉、任脉为经脉之海，皆起于胞内。而手太阳小肠之经也，手少阴心之经也，此二经上为乳汁，下为月水。”冲为血海， 可以调节十二经和脏腑气血；任主胞胎，可以调节月经，二脉皆起于胞内，冲、任脉盛，月经才能正常排泄。《素问·上古天真论》［2］中曾提到：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通， 太冲脉盛，月事以时下……”在治疗冲任脉虚时陈氏多采用温经通脉、滋阴补血之法，选用张氏方（吴茱萸半两、麦门冬三钱、干姜三钱、白茯苓三钱、牡丹皮三钱、南木香三钱、苦梗三钱、甘草三钱半、当归半两、北细辛一钱半、防风一分、官桂各一分、半夏七钱）。方中用吴茱萸、干姜、官桂温经通脉，麦门冬、牡丹皮、南木香、当归补血活血， 白茯苓、南木香、甘草补脾益气，同时运用吴茱萸、干姜、桔梗、细辛、防风、官桂以散趁虚而入的风寒邪气。陈氏认为“若妇人脾胃久虚 , 以致气血俱衰”“肝藏于血，劳伤过度，血气枯竭于内也”。女子以肝为先天，以血为本，肝脾二脏为经水的生化之源，月经血液化生于脾，储藏疏泄于肝。在治疗肝脾虚弱时陈氏多采用养血益阴之法，方选柏子仁丸（柏子半两、仁牛膝半两、卷柏各半两、泽兰叶二两、续断二两、熟地黄三两）。方中以柏子仁为君， 味甘而补，可以滋补脾胃以帮助生血；臣以牛膝补肝肾；同时用卷柏、泽兰叶活血通经；续断补肝肾、调血脉；熟地黄补血滋阴。

2  出血类辨证论治

   《妇人大全良方》中出血类诊治共涉及 9 论， 陈氏认为出血类血证多因饮食不节、情志失调、外伤、六淫侵犯所致的脏腑经络伤损、气逆血行、热迫精血。陈氏在诊治出血类病症时常以凉血止血、调畅气机、补益肝脾肾为主。陈氏认为：“论妊娠尿血者，由劳伤经络，有热在内，热乘于血，血得热则流溢、渗入脬，故令尿血也。”热属阳，阳主动，血得热则妄行于血脉之外。在治疗热迫营血，溢于脉外时常采用清热泻火、凉血止血之法，方选伏龙肝散（伏龙肝一斤、生地黄一斤、竹茹一升、芍药二两、当归二两、黄芩二两、川芎二两、桂心二两、甘草各二两）。方中伏龙肝为君温中止血，臣以黄芩清热泻火、止血，生地黄、竹茹、甘草清热凉血，生地黄、白芍、川芎、桂心养血活血，生地黄、当归、甘草益气补血。《寿世保元》［3］曰：“盖气者，气之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝。气有一息之不运，则血有一息之不行。”气，血之帅也，气机不畅则血行失于常理而导致各种出血。陈氏在治疗气机不畅、血随气逆时，常采用理气活血之法，方选鸡苏散（鸡苏叶一两、黄芩一两、当归半两、赤芍药半两、伏龙肝二两、阿胶二两）。方用鸡苏叶宽中理气，黄芩、伏龙肝、阿胶止血，当归、赤芍、阿胶补血活血。陈氏认为脾与肾一个为先天之本，一个为后天之本，而肝又藏血主疏泄，出血类病症多与肝脾肾虚损有关。《世医得效方》［4］中也曾提出：“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱，不能约制，其血倏然暴下，故谓崩中漏下。”所以陈氏在治疗出血时还要注重滋补肝脾肾，方选阿胶丸（阿胶一两半、赤石脂一两半、续断一两、川芎一两、当归一两、甘草一两、丹参一两、龙骨二两、鹿茸二两、乌贼骨二两、鳖甲二两）方中以阿胶为君补血止血、滋阴润燥，臣以当归、鳖甲滋阴补血，赤石脂止血，续断、鹿茸补肝肾，龙骨、乌贼骨敛汗固精，川芎、当归、丹参活血，甘草补脾益气、调和诸药。

3  血瘀类辨证论治

   《妇人大全良方》中血瘀类诊治共涉及 2 论。陈氏认为血瘀类血证多因脏腑伤损、饮食失宜、六淫外感导致的气血相结所致。陈氏在诊治血瘀类 病症时常以行气化瘀为主。陈氏认为：“夫妇人积年血症块者，由寒温失节，脏腑气虚，风冷在内， 饮食不消，与血气相结，渐生颗块。”脏腑受寒而使经脉阻滞，脏腑气虚而行血不畅，饮食不消而脾胃气虚不能生新血，方选没药丸（没药一两、芫花一两、木香一两、当归一两、桂心一两、荜茇一两、槟榔一分、肉豆蔻一枚、斑蝥三枚、附子一两半）。方中以没药为君散瘀定痛，当归、桂心、斑蝥活血化瘀，木香、荜茇、槟榔、肉豆蔻行气导滞，芫花、槟榔利水渗湿以助脾行气，当归补血，桂心、荜茇、肉豆、附子蔻温中散寒。

4  气血不和类辨证论治

   《妇人大全良方》中气血不和类诊治共涉及 5 论。陈氏认为气血不和类血证多因脏腑虚弱、外感风寒导致的营卫不和、气血相搏所致。陈氏在诊治气血不和类病症时常以调和气血为主，再加以补益脏腑、祛风散寒。陈氏认为：“夫妇人两胁胀痛者，由脏腑虚弱，气血不调，风冷之气客于肠胃，伤于胞络之间，与血气相搏。”脾为生血之源，脾伤则新血不生，肝为藏血之器，肝伤则新血外溢。陈氏在治疗五脏尤其是中焦虚损而气血不和时常采用 补益肝脾之法，方选三脘散（大腹皮一两、紫苏一两、沉香一两、干木瓜一两、独活一两、白术三分、川芎三分、木香三分、甘草三分、陈皮三分、槟榔各三分）。方中木瓜、白术、紫苏、木香、甘草、陈皮健脾和胃，大腹皮、独活、白术、槟榔利水渗湿， 大腹皮、槟榔、沉香、木香、紫苏、陈皮、川芎活血行气，紫苏、沉香温中散寒，甘草调和诸药。陈氏认为：“夫妇人血气，心腹疼痛，由脏腑虚弱，风邪乘于其间，与真气相击而痛。”风为阳邪，其性开泄主动，风邪与卫气相争扰乱气机，使血行不常气血相搏。陈氏在治疗风冷之邪侵袭导致的气血不 和时常采用理气宽中、温中散寒之法，方选阿魏丸（当归一两、桂心一两、川芎一两、青皮一两、附子一两、白术一两、阿魏一两、吴茱萸三分、木香三分、干姜三分、槟榔一两、肉豆蔻一两、延胡索一两、莪术一两、朱砂半两）。方中以阿魏为君理气消肿、活血，肉豆蔻、青皮、槟榔、吴茱萸、延胡索、川芎、莪术、木香、理气宽中，延胡索、川芎、桂心、当归补血活血，干姜、附子、肉豆蔻、吴茱萸、桂心、川芎温中散寒，白术、木香渗湿健脾。

5  结语

   陈自明所著的《妇人大全良方》作为我国第一部系统且完整的妇产科著作，不仅对妇产科各种病症有完整的诊治思路，而且对血证的诊治也尤其独特。陈氏认为治疗血证应尤其注重气机的变化， 气逆则出血，气不行则瘀血，虽说妇人要以血为本， 但在调血的同时如不调气，气机不畅则调血皆白费，不论是月经病、出血、瘀血还是气血不和，陈氏在治疗时都加入了调气类药物以调畅气机，此思想不仅对当时医家有很大启发，对现代医家诊治血证也有重大意义。

参考文献

［1］巢元方. 诸病源候论校释[M]. 北京：人民卫生出版社，1980.1 049.

［2］佚名. 黄帝内经素问[M]. 田代华整理 . 北京：人民卫生出版社，2005.2.

［3］李世华，王育学. 龚廷贤医学全书 [M]. 北京：中国中医药出版社，1999.492.

［4］许敬生. 危亦林医学全书[M]. 北京 : 中国中医药出版社，2006.379.

                                                 （本文《江西中医药》2021年第1期)