朱 俊 许 霞 刘 静 刘君兰 高徐源
（安徽中医药大学中医学院，安徽合肥230012）
摘 要： 明代旴江名医王文谟，精于临床，通晓诸科，撰有《济世碎金方》一书，该书是我国最早反映民间走方医治疗经验的方书。书中除载有王氏家传秘方外，还收载了大量民间走方医之验方及奇术，其中包含诸多治疗小儿惊风、泄泻、霍乱吐泻、疳积、痘疹的验方。该书重视小儿生理病理特点，运用凉泻法治疗急惊风、温补法治疗慢惊风；运用奇方验方治疗泄泻、霍乱；治疗疳积重在顾护脾胃；运用温补法治疗痘疹。该书组方用药既体现了民间走方医的用药特色，同时反映了旴江流域独特的地域医学特色。
关键词：《济世碎金方》；王文谟；旴江医学流派；儿科；惊风；泄泻；疳积；痘疹
基金项目：2019年度安徽省哲学社会科学规划项目（AHSKY2019D070）；安徽中医药大学2020年度校级科学研究项目（2020ybzc04）；安徽中医药大学2021年度校级探索性科研项目（2021zxts41）
《济世碎金方》[1]成书于明万历二十一年（公元1593年），书中载王氏祖孙三代——王杏林、王云泉、王文谟的家传秘方奇术，以及众多民间走方医之验方奇术。全书载方千余首，其中的经典方剂不多，绝大多数是简便验廉的小方奇术，涉及内、外、妇、儿等各科，反映了明代旴江流域东南部一带的民间特色医术[2]。《济世碎金方》是我国存世最早、罕见而富有特色的民间走方医方书，故该书不仅为中医临床治疗提供了珍贵的经验医方，也为考察古代走方医发展史提供了重要的历史资料[3]。本文将从该书载方量较多的小儿惊风、泄泻、疳积、痘疹四类儿科疾病入手，探讨其用药特色，以期为中医诊疗儿科疾患提供思路和依据。
1 惊风论治分急慢
惊风是由多种疾病或原因引起的，以全身或局部肌肉抽搐常伴有神志不清为主症的一种病证[4]141，是古代儿科四大要证之一。惊风分为急惊风、慢惊风两大类，历代医家多有阐发。钱乙《小儿药证直诀》[5]8中言：“小儿急惊者，本因热生于心”，“因病后，或吐泻脾胃虚损……亦有诸吐利久不差者，脾虚生风而成慢惊”，认为急惊风多因热而发，慢惊风多因脾胃虚损而起。陈复正《幼幼集成》[6]81言惊风之证“一曰风，二曰火，三曰痰，四曰阳虚，五曰阴虚”，认为急惊风多由痰、热、惊、风、火引起，属阳证、实证、热证；慢惊风多因脾虚，属阴证、虚证、寒证。《济世碎金方》一书载有治疗惊风的方剂共二十余首，其中大多为金钩藤散、剪惊丸、惊风化痰丸、祖传断惊丸之类的验方，并制为丸散之剂便于病发时及时取用，药物组成主要包括息风止痉药、清热化痰药、镇静安神药。
1.1 解热豁痰治急惊 小儿急惊风多由外感风温热毒引动肝风所致，即邪热炽盛，热极生风。热易生痰，痰蕴生热，痰动生风，痰既是外感后损伤肺脾的病理产物，又是产生惊风的病理因素。急惊风之痰证，属痰火交结之证，当取豁痰涤痰之品以荡除痰浊，《济世碎金方》以剪惊丸解热豁痰、开窍宁心。方由轻粉、牛胆南星、巴豆、滑石、青黛、全蝎、朱砂、蝉蜕、白附子、僵蚕、麝香、半夏、天竺黄、陈皮组成，并以薄荷汤送下。方中半数以上药物功在荡除痰浊，麝香具备开窍醒神、活血通经之功，余药安神之效强，以薄荷煎汤送服更增解热之力。该书多次提及以薄荷、荆芥、生姜等发散之药煎汤送服，取其清热之效更增丸药之功。该书又设金钩藤散专治小儿惊风、天吊（发作时以头目仰视为特征的症状）、猝然惊悸、眼目翻腾，其中钩藤一药，味甘苦、性微寒，主清热平肝、息风止痉，《本草新编》[7]称其“尤能盗气，虚者勿投”，适用于实证、热证的急惊风。急惊风若有热扰风动之象，则在疏风清热之中配以平肝息风之品；若有抽掣频作者，属邪陷心肝、风邪中络之征，非一般草木去风药物可解，此时应加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕、蕲蛇等虫类灵动之品以走经窜络，搜剔邪风，方能止痉。虫类药物效专力宏，具有良好的镇静解痉作用，故为书中疗惊风之常用药。其中僵蚕虽可走窜，但性质平和，药效平缓，用该药取其缓缓入效之意。急惊风历来为小儿危急之病，来势急骤，西医学称其为惊厥，可发生于多种疾病过程中，其中以热性惊厥多见，治疗上不出清热、豁痰、镇惊、息风四法。虫类药物因其有效的镇静解痉作用，在热性惊厥的治疗中可以使用，但是在剂量上需仔细斟酌。1.2 补虚定风治慢惊 《保婴撮要》[8]有言：“盖慢惊者，阴症也，俱脏受病而属虚。因吐泻脾肺俱虚，肝木所乘，而致瘛疭微搐”，可知小儿慢惊风归因于吐泻伤脾。脾胃虚损，此时肝乘脾虚，风盛土虚发为慢惊。《济世碎金方》治疗慢惊风时除予息风止痉药外，还常搭配甘草、麦冬、人参等补虚之品。如书中载治疗小儿慢惊风先服雄黄、滑石、胆矾三药息风止痉，后服丁香、砂仁、肉桂、当归、白术、甘草、人参健脾益气、补血安神。旴江医家龚廷贤[9]曾言：“慢惊属脾，中气虚损不足之病也”，指出治疗慢惊风时重在补益和中。目前认为儿童多发性抽动症属于慢惊风范畴[10]，发病之因在于脾胃和肝，在以顾护脾胃的基础上兼顾肝脏，用药上重在补益。
2 单方验方治泄泻、霍乱
小儿泄泻是由多种病因引起，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要临床特征的婴幼儿常见疾病[4]96。《幼幼集成》[6]167中载：“夫泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿素体脾虚，若失治误治，或久病迁延不愈，易致脾胃虚弱，运化失职。胃弱则腐熟无能，因而水谷不化精微，反生湿滞，清浊不分，合污而下，形成脾虚泄泻。《济世碎金方》善用四君子汤加减治疗小儿泄泻。四君子汤性质平和，能够健脾益气，于小儿脾虚泄泻功效尤佳。该书治疗泄泻除载四君子汤加减诸方外，余方皆为不超过 5味药的经验方，其中不乏仅有一、二味药的民间验方。
小儿霍乱吐泻以暴吐暴泻、泻下不止为主要表现，极易伤阴耗气，甚至导致阴竭阳脱。《济世碎金方》治疗霍乱吐泻用秘传吐泻丸，方由石膏、滑石、甘草、煅龙骨、硫黄组成；治疗小儿水泻用白砒、石灰等，载将石灰炒至赤色治疗小儿水泻痢疾效果神速。该书善用矿物药治疗泄泻，现代药理研究亦证实，钙化合物类龙骨、石灰等，砷化合物类砒石等，自然元素类硫黄等矿物类药物具有止泻作用[11]。目前广泛使用的止泻药物蒙脱石散核心成分蒙脱石为矿物药。部分矿物药具有毒性，故在使用时尤其要注意剂量。除矿物药外，书中还载以凤凰蜕即鸡蛋壳内膜治疗泄泻，谓其神效无比，并多次提及以绿豆粉止泻。明代医书《生生编》中便有以绿豆粉与白糖调食治疗霍乱之说，此两物易于取得，止泻作用迅速，具有很高的民间认同度。因小儿为稚阴稚阳之体，若暴吐暴泻或久泻不止极易出现危重变证，急性期缓解泄泻的症状极为重要。
3 消补兼施疗疳积
小儿疳积为古代儿科四大要证之一，多责之饮食不节或嗜食肥甘生冷等损伤脾胃，使脾胃运化失职，水谷精微生化不足，导致小儿脏腑失养的一种慢性消耗性疾病[4]109。其病位在脾胃，有“诸疳皆脾胃病”之论，万全[12]言疳证“虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也”，钱乙[5]20亦言：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”脾胃受损，升降失常则成吐泻，日久乃为疳积。疳积虽有积滞，脾虚仍为其本，证属本虚标实，虚实夹杂，治当消积理脾、和中清热，以消疳为主，消补兼施。《济世碎金方》治疗疳积重视调脾和胃以助受纳和运化，后天生化渐充，则病向愈。芦荟丸是现今临床治疗疳积的常用方，《济世碎金方》中治疗小儿疳积的芦荟丸分为大芦荟丸和家传芦荟丸。大芦荟丸（药物组成：胡黄连、鸡距连、芦荟、芜荑、木香、五倍子、青皮、使君子、雷丸、鹤虱、麝香）是以《小儿药证直诀》中芦荟丸为基础方化裁而来，功在治疳杀虫、和胃止泻。方中芦荟、胡黄连、鸡距连清热消疳；芜荑、雷丸、鹤虱驱蛔杀虫；木香、青皮行气和胃；麝香芳香解毒宣窍，加使君子、五倍子增杀虫之效。使君子“无峻厉太过、克剥元阴之弊”[13]，功专而较温和，为疗疳杀虫之佳品。家传芦荟丸为大芦荟丸去五倍子，加朱砂、雄黄、沉香、三棱、槟榔、神曲、麦芽、肉豆蔻、龙胆草而成。雄黄入肝经可疏肝且具有杀虫功效，常用于不同阶段的疳症。两方的药物组成体现了其重视脾胃的用药特点，如以青皮、木香、沉香等理气运脾；以神曲、麦芽等运脾开胃；以干姜、肉豆蔻等温运脾阳。
随着现代生活水平的提高，小儿疳积发病率已有大幅度下降，喂养不当是目前最主要的病因，往往是由厌食、积滞等不良饮食习惯一步步发展而来。发展至疳积时小儿的脾胃虚损已较重，气血津液已伤，治疗上应消补兼施，总以顾护脾胃为本，再根据“积”的类型对症用药，但需中病即止，否则脾胃更伤。
4 温补托毒治痘疹
痘疹指天花与水痘，是由病毒感染引起的急性传染病，也是古代儿科常见四大要证之一，属温病范畴[14]。《济世碎金方》治疗痘疹的方药继承了前代医家陈文中的思想，在其设方基础上进行加减。不同于钱乙擅用寒凉解毒法治疗痘疹，陈文中认为小儿易虚易寒，痘疹属邪盛正衰、邪毒内陷，应用温补之法，强调对症用药，审辨清晰痘疹的不同阶段，不抢先用药。《济世碎金方》在其基础上针对发疹的不同阶段、不同症状，选用适宜的方药。小儿临出痘疹，已有发热征象，此时邪毒较轻，属邪犯肺卫，卫表失和，应予疏泄之剂，以升麻葛根汤先行发散，同时热服取汗。方中升麻、白芷、甘草、干葛、薄荷、防风皆为发表之药，意在清凉泻毒；干葛禀性甘凉，可散表实，同时助升麻而上，使清阳直达头颈；白芷、薄荷、防风解表散风，甘草缓急和里。小儿痘疹呈现不光润、色不红活属气虚内陷，或因痘疹初起气虚不畅或因痘疹后期气血亏虚所致，以木香散温阳益气。方中木香、青皮、大腹皮调气；丁香、桂心温里；人参、甘草补中益气；赤苓、半夏、前胡化湿祛痰；诃子涩肠止泻以治痘疹“内虚寒而外假热”[15]，脾胃亏损诸脏虚寒之败证。腹痛泄泻及痘疹不贯脓、不能收靥者，归因于气血不足无力托毒外出，予前方加黄芪、炒糯米，二药合用益气补虚、托里透毒。临证时需审其寒热，观人虚实加减。痘疹不出皮肤、顶沉色灰白、咬牙寒战者，属表里虚寒，治以异攻散回阳救逆。方中人参、茯苓、白术、陈皮、丁香、木香六药和胃健脾，待胃暖脾温而营卫无滞，痘自能出于皮肤；附子、官桂温补阳气，半夏、厚朴温胃破滞化痰，肉豆蔻温脾止泻，当归活血补血。 痘疹的记载从单一疾病至混淆于麻疹等出疹性疾病，再从诸多出疹性疾病中明辨出来，经历了曲折的演变和发展过程[16]。随着医疗技术的发展，烈性传染病天花已得到卓有成效的防控，几近消失，但其他以痘疹为主要症状的疾病，如手足口病、水痘、麻疹、川崎病等，仍然不可忽视，极易造成流行。
5 结语
《济世碎金方》记载的方剂多为简便的经验方，鲜见中规中矩的经典方剂，方名常冠以“秘传”“仙方”“祖传”“家传”等，如上文所提及秘传吐泻丸、祖传断惊丸、家传芦荟丸等，并夸以“服之神效”，可见该书对民间验方有很高的认同度。惊风、疳积、痘疹属古代儿科要证，泄泻既是儿科最常见疾病之一，也是诸多儿科常见病症状。纵观全书既有在前人经验之上结合患儿症状加减治疗痘疹的诸方，也有基于自身多年行医经验创制的奇方验方，如治泄泻诸方；既有临床和药理研究证实确有疗效的医方，如芦荟丸加减方，亦有需进一步明确疗效的验方，如含众多矿物药的止泻方。对于组方合理，疗效确切，能用中医药理论阐明组方合理性的验方，现今临床可继续使用，对于含有毒成分的药物，可通过制剂手段减少毒副作用，确保用药安全。学习《济世碎金方》民间用药特色不仅能够拓展中医临床用药思路，创设更多的经验良方，也能继承和发扬旴江医学流派思想，促进中医药传承创新发展。
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（本文刊于《江苏中医药》2023年第9期）
