颜志浪1赵海梅2 李燕珍1 刘端勇1
（1 江西中医药大学科技学院临床医学系南昌330025；2 江西中医药大学基础医学院南昌330004）
摘要：旴江名医喻嘉言是伤寒大家，在论著中散在着其对肿瘤相关病的相关辨证思想火花，其在明晰病机，验证古方的同时，提出脾气亏虚致水阻、瘀血、气滞三者互结形成肿块，以及邪热陷于营卫，滋生恶疮等肿瘤相关病理论，并将从石水与瘕病名统一，治疗时须辨证勘误、详解预后，并宜从理脾建中着手，其在肿瘤相关病的辨证论治方面具有创新鼓胀病机，治善理脾健中、石水与瘕统一、邪热陷于营卫，滋生恶疮、详解预后，辨证勘误、病机为要，古方试验等几个方面的认识贡献，对后世肿瘤相关病的辨证治疗具有较好指导意义。
关键词：旴江名医，喻嘉言，肿瘤，辨证论治
旴江医学是江西省旴江流域形成的一支地方医学群体，此地名医荟萃、医著恢弘，号称“中国医家的荟萃之地”。其中喻嘉言即为旴江医学的著名医家，其醉心医学、勇于创新、颇多医悟，著有《寓意草》、《尚论篇》、《医门法律》、《伤寒抉疑》、《喻选古方试验》，其不仅医学理论见识非凡，同时临床经验丰富甚，其对肿瘤相关病也有独到见解，其贡献大致如下：
1 创新鼓胀病机理论，治之善理脾健中
鼓胀属中医内科疑难杂症，因腹胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征而得名，其与肝癌等相关病相似。于喻嘉言之前，多认为该病多因“水毒气结于内”或气、水、湿、浊、瘀血、热等一并积于腹中，形成鼓胀[1~3]。而喻昌在《医门法律•胀病论》中说：“胀病与水病，非两病也。水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹气结血凝。”[4]347同时其《寓意草•面议何茂倩令媛单腹胀脾虚将绝之候》有云：“单单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致。”[4]389提示喻嘉言认为脾气亏虚，中州失司，水湿不运，清阳不升，浊音不降，气滞气虚，水阻、瘀血、气滞三者互结，相互包裹，三者各自偏重，而致“腹中坚”而“大如瓮”，故而喻嘉言认为本病其本在脾虚，其标在水停、血瘀和气滞。
对鼓胀的治疗历来争议较大，或攻，或补，或攻补兼施。喻嘉言则倡导理脾健中，反对峻剂攻劫伤胃，其思想主要体现于立法重在理脾健中，其指出“唯理脾一法，尚能治之”[4]389。以此定三法，即：“补益元气、升举阳气、开鬼门洁净腑”[4]389。其二，用药忌损伤脾胃，如其所言：“凡用劫夺药者，始则遽消，继则不消，再则攻正而致肝脾肿硬如铁石”[4]389。终则无法可治。提示虽早期可消散，但久则复发，并导致肝脾肿大硬化。其三，治后养生则重调理脾胃，其认为“理脾则百病不至，不理脾则诸疾续起”[4]389。故鼓胀善后之治，“以理脾为急，而胃则次之”，可见喻嘉言对整个鼓胀治疗均以理脾健中为立法而展开。
2 石水与瘕统一
石水出自《素问•阴阳别论》，而《金匮要略》将石水归属于五水之一，并且分属五水中的阴分之水，其认为“石水其脉自沉，外证腹满不喘，此因肾气并于水而不动，故脉沉。水蓄膀胱之内胞，但少腹满硬，气不上干于肺，故不喘”。与《内经》“阴阳结斜，多阴少阳曰石水”和“肝肾并沉为石水”论述相似，提示石水属肝肾之为病，后世隋代巢元方进一步详解。至喻嘉言则在《医门法律•胀病论》言：“凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。仲景所谓石水者，正指此也。”[4]347同时在《医门法律•水肿论》指出：“石水其脉自沉，外证腹满不喘，所主在肾，不合肺而连肝，经谓肝肾并沉为石水，以其水积胞中，坚满如石，不上大腹，适在厥阴所部，即少腹疝瘕之类也。”[4]342明确指出石水和瘕其实同属一病，其指出石水水停少腹，局部坚硬，实属邪犯厥阴肝经。“瘕者假也，假血成形，腹中虽硬，其实聚散无常也。”[4]342后世《罗氏会约医镜》言：“瘕者得之伤血，肋间有块如石，按之痛引少腹”[5]。提示石水与瘕同犯少腹，故而石水与瘕其为一病，以水停和积聚成块于少腹为特征，其治疗尤其需要注意，“寒疝瘕即石水之类，腹中痛，宜温不宜下，下之而伤其胸中之阳，则浊阴上攻，胸满短气也” [4]344。指出石水与瘕治疗宜温通而不能攻下，攻下则可伤及阳气。同时喻昌亦言：“凡治水肿病，遇少腹素有积块疝瘕，误行发表攻里，致其人浊气上冲胸胃，大呕大逆，痛引阴筋，卒死无救者，医杀之也。”[4]346进一步表明石水和瘕治疗时切忌发汗攻下伤及阳气，浊阴上犯，蒙蔽心切而无救，此乃石水和瘕不辨之故。
3 邪热陷于榮卫，滋生恶疮
喻嘉言专立“明营卫之法”，并著有“营卫论”，强调“营卫之义，圣神所首重”，十分重视营卫之谐。恶疮指脓液多且严重而顽固的外疡，其病程长，病位深，范围大，难敛难愈，恶性肿瘤往往被称之为恶疮。喻嘉言在《医门法律》中指出：“邪热未陷于脾，但郁于荣卫，主生恶疮而已。”[4]197此论述与通常认为腐肉不去，脾气亏虚及新肉不生及至恶疮的传统不同。其指出，邪热壅滞于荣卫而致恶疮，而非热陷脾胃，“荣不从卫，匿于脉中则为潜。荣卫之间，热潜之邪，相搏而至，则肺气不能布化，故自结而沉也” [4]344。提示邪热内陷荣卫，荣卫不和，潜于脉中，气血相博，肉腐成疡，久则“其身必甲错；发热不止者，必生恶疮”[4]346，或“甲错者，皮间枯涩，如鳞甲错出也。发热不已，热入肉腠，必生恶疮，留结痈脓也”[4]346。其肉腠即荣卫，先由瘀至热，热陷荣卫，气滞血瘀，生恶疮。可见喻嘉言主张荣卫内陷日久，与瘀血胶着而生恶疮。
4 详解预后，辨证勘误
对石水（瘕）等的预后，隋代巢元方在《诸病源候论》中指出：“石水者，引两胁下胀痛，或上至胃腕则死”。喻嘉言对此进行了详细地解读，其在《医门法律》中云：“少腹有瘕，即石水之证。偶因感发，痛楚叫喊，医不察，误以柴胡药动其肝气，且微下之，呕血如污泥而死。”[4]223喻氏认为该病如肝气妄动，挟势上攻伐胃，与水毒气结血瘀相合，或挟浊阴上逆蒙蔽心窍；或胃络失固，血溢脉外，阳气失脱，阴阳不相顺接而亡。因此“治其本，当先温其疝瘕”[4]223。喻嘉言提醒不可攻下，否则“下之即胸满短气”[4]223，若“反用寒下，虚其胸中之阳，则阳不布化，阴得上干，乃至胸满短气，败浊一齐上涌而死也”[4]223。即表明不温反寒下，则耗损阳气，阳气亏虚，浊阴上犯而蒙蔽神志，故而喻嘉言也在治疗石水中指出：“恣用驱水恶劣之药，及禹功、舟车、导水等定方者，杀人之事也。”[4]347表明其认为，治疗石水时，如发汗散邪、误利其水、发表攻里等则妄致水随汗越，或中土受困，或浊气上冲胸胃而终致卒死无救，皆医之罪。总体评价，喻昌对肿瘤相关病的不良预后认识相对比较清楚，而且在治疗过程中尤其注意防范失治误治之过。
5 明确病机，验证古方
《喻选古方试验》是喻嘉言编纂的医方著作，其选录《本草纲目》中的附方，病机简明扼要，立法严谨，方多验证。如其治疗口疳选用《三因方》的绿云散，治疗反胃噎膈时常选《危氏得效方》的青牛饮，《济生方》之太仓丸，李绛《兵部手集》之袖珍方，及《圣惠方》、《卫生家宝方》、《方便集》、《印雪轩随笔》、《永类钤方》等中经验方，这些民间验方、单方、偏方多经过喻嘉言筛选，临床验证取效之后才被选录，如用蝉蜕、千叶白槿花、荞麦秸、枇杷叶等治疗噎膈，夏枯草治瘰疬。正如该书序言所云：“非闻见凿然，不轻下笔，知其不我欺也。取所选录成帙，间有一知半解，触类发明，并以试验方附焉”[6]。可见其严谨之至。同时简明扼要阐明病机，如“鼻崩臭秽，是下虚[6]23”；“咽病是君火，有寒包热。喉痹是相火，有溢疽俗名走马喉痹，杀人最急。喉腥是肺火痰滞”[6]35；“反胃主虚，有兼气、兼血、兼火、兼寒、兼痰、兼积者，病在中下二焦，食不能入是有火，食入反出是无火。噎病在咽嗌，主于气有痰有积，膈病在膈膜，主于气有挟积挟饮澼挟瘀血及虫者”[6]112。表明其辨证思路清晰，病性病位辨析准确，其有助于确立治法，而便于选方用药，为其古方选用，验证疗效提供了扎实的辨证基础。
旴江名医喻嘉言倡导三纲学说，精研中医基础理论，强调辨证论治，诊疗规范，临证经验十分丰富，其对肿瘤相关病的认识和诊治，也有独到见解，对后世肿瘤相关病的辩证施治都有深刻影响。
参考文献
[1]王刚佐，邓吉华. 喻嘉言“胀病论”探要[J]. 江西中医药， 1996，27(6)：2~3
[2]韩利刚，顾勤. 喻昌“鼓胀”治法探讨[J]. 山东中医杂志， 2009，28(3)：206~207
[3]朱志华，邱慧颖，李绍华，等. 浅释喻嘉言胀病症治[J]. 光明中医，2009，24(9)：1 659
[4]陈熠. 喻嘉言医学全书[M]. 北京：中国中医药出版社， 2006.
[5]清•罗国纲. 罗氏会约医镜[M]. 北京：人民卫生出版社， 1965.
[6]清•喻嘉言.喻选古方试验[M]. 北京: 中医古籍出版社， 2013.
（本文已刊《中医研究》2014年第8期）
