李丛，杨文园
（江西中医药大学，南昌 330004）
摘要：脉诊，作为中医四诊之一，是中医标志性诊法。旴江医家黄宫绣精通医理，临证首重脉诊，指出诊脉 方法多种多样，全凭指法活取。在其代表著作《脉理求真》中总结中医历代脉诊方法，规范并创新指法操作，强 调脉诊应当注重布指、运指且不可拘泥于三指诊脉法。其布指方法包括高骨定关位、体型定疏密、指目对脉脊、 食指诊三关等；运指则提倡手法多变以识病脉，而非流于形式。同时强调诊脉时要注重望、闻、问、切四诊合 参，脉症统一，以保证诊病的准确性。
关键词： 黄宫绣；脉理求真；脉诊；指法； 旴江医学
《难经·六十一难》中将中医四诊特点概括为“望而知 之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之 巧”[1]。脉诊是无损伤性检诊方法，全凭医者指下感受判断疾 病，无论学习还是临证实践都需要医者心思灵敏、技术高明，故 称之为“巧”，又有“如临深渊而望浮云，胸中了了，指下难明” 之慨。诊脉时医者手指加压于患者体表的部位、形式和力量大 小不同，所获得的信息也有差异。因此，指法作为医者手指运 用规律的总结，历来受到重视，清代李延昰在《脉诀汇辨》中就 曾提出“看脉惟在指法之巧”[2]。
黄宫绣，字锦芳，号绿圃，江西宜黄棠阴君山人，旴江医学 杰出代表之一。他治学严谨，务求实际，主张治病必先明脉理。 在脉诊方面，黄宫绣考据先贤脉学著作，发现后世脉学重形 式，脉之见证仅是简单的一一对应，脉法歌诀化、章程化，导致 当时俗医诊脉只知恪守教条而不知变化。于是黄宫绣以张仲景脉法为中心，结合各家脉学思想著《脉理求真》一书，成为清代 旴江脉学发展的标志性著作[3]。黄宫绣指出诊脉当圆通活泼，要注重指法的运用，规范并创新指法操作，现将其脉诊指法特 色作一探析。
1 注重调指，单指诊三关
脉诊操作中，手指运用、指端长短、排指疏密、下指角度等 是获得临床有效信息的前提。黄宫绣总结前人经验，对调指方法进行了详细论述。
1.1 高骨定关脉 正确的布指是指法运用的先决条件。黄宫 绣在《脉理求真》中将李中梓改本的《四言脉要》加意删减为新增《四言脉要》，指出医者诊脉下指时，应先定关位：“诊人之脉，令仰其掌，掌后高骨，是名关上”[4]41。掌后高骨的现代解 剖名称为桡骨茎突，诊脉时患者应平手仰掌，医者才能准确定位高骨，从而确定关脉位置。但也不可拘泥，如遇到反关脉，其 脉不在寸口，要让患者覆手以诊，“脉有反关，动在臂后，须令 病患覆手以取方见”[4]58。
1.2 体型定疏密 布指定位时还要因人而异，以患者体型 为依据，人高大则指疏，人矮小则指密，体胖则指重，瘦小则指轻。《脉理求真·新著脉法心要》中引用清代李延昰《脉诀汇辨》曰：“肥盛之人气居于表，六脉长带浮洪；瘦小之人气敛于中，六脉常带沉数。身长之人下指宜疏，身短之人下指宜密。北方之人常见强实，南方之人常见软弱”[4]35。
1.3 指目对脉脊 布指定位后，应调整手指，以细致而全面 地体察脉象，从而掌握疾病根本。黄宫绣认为：“持脉之道，既在指下灵活，令其脉脊与手指目相对，尤须得要以求病根”[4]36。“指端棱起如线者名曰指目”，指目即指端前缘切线或指端螺 纹稍前部分，相当两甲角连线处，此处为指端最为敏感之处。 脉脊即脉搏形成的峰脊顶端。医者以手指最敏感之处触摸脉搏 最明显之处，才能收集到更为准确的信息。
1.4 食指诊三关 脉诊常规操作一般采用中指定关、三指 诊脉，举按有序，各司其职，但黄宫绣认为有不足之处。明末 医家卢之颐在《学古诊则》“第三则言指法密因”中提出，脉诊 “吃紧又在指法之捷取……盖人中指上两节长，无名食指上两 节短，此参差之不易齐者。若按尺，排指疏，则逾一寸九分之 定位，排指密，则又不及尺寸三停之界分。此尤其小者，顾指节 之参差，虽疏与密，咸难举按，不但腕不能舒，肘亦牵于动转，必藉肩之提摄，或得指头上下，久则腕节不仁，臂亦酸削罔觉 矣，又何能别形体，纪至数，循往来，度部位，验举按，以及去 来乎？”[5]5-6黄宫绣十分赞同此观点，认为在很多情况下三指诊脉容易掩盖脉象的细微差别，指出：“若诊关而用三指并按， 则关反被两指牵滞，而脉失真不实”[6]9。一食指诊脉无其他手指牵制，更加灵活敏感。他认同卢之颐所说“食指肉薄而灵，中指肉厚，无名指更厚且木”[5]6，三指触觉敏感度存在差异，而食指能更很好地辨别脉动的细微变化。故黄宫绣晚年在其著作《太史医案初编》中明确提出：“至于诊脉，余多用一食指 独诊”[6]9。
2 运指多变，举按候脏腑
清代周学海在《重订诊家直诀》中对脉诊运指法做了总结：“脉之指法，见于经论者曰举，曰按，曰寻，曰推，曰初持，曰久按，曰单持，曰总按。无求子消息七法：曰上竟、下竟，曰内推、 外推，曰浮按、中按、沉按。更有侧指法、挽指法、辗转指法、 俯仰指法，举而复按、按而复举，是操纵指法。若是者，皆有旧论可考也。至于私心所创获，与得诸益友所训示者，则又有移指法、直压指法”[7]。黄宫绣临证精于脉诊，对各类指法运用纯熟。
2.1 运指辨病脉 《脉理求真》中将举、按、寻、循、推等具 体的运指方法编成歌诀，通俗易懂。如“脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，七法推寻”[4]42。指出浮取即是手指轻轻浮于皮毛之 间轻取而得，用来候六腑之气；中取即手指于肌肉之间略重于 浮取而得，以候胃气；沉取即是于筋骨之间重取而得，以候五脏之气。“上”是指手（指）往寸部前上一分取脉，用以候咽喉中事；“下”是指手指往尺后一分取脉，用以候少腹腰股胫膝 之事。结合两手在寸、关、尺处推寻，共为七诊。在各病理脉象 的描述中也体现举、按、寻、循、推等运指法，如诊浮脉时，下指若感浮象，则要轻举手指来感受脉的流利程度与力度，继而用 较重的指力按住脉搏体察脉象；在诊沉脉、虚脉、弦脉等脉时 多是举、按、寻相结合；在遇到短脉、长脉时还要加入循法。如 《脉理求真》中所言：“其有所云浮者，下指即显浮象，举之泛 泛而流利，按之稍减而不空。沉脉，沉则轻举不应，重按乃得， 虚脉，按之不振，如寻羽毛……举指即来，弦脉，举之应指，按 之不移，短脉，寸不通鱼际，尺不通尺泽”[4]5-9。黄宫绣强调举、按、寻、循指法的运用在脉诊临证中是确定脉形、鉴别脉象的 主要手法，且须联合使用才能实现脉症统一。在《太史医案 初编·脉症无不相同说》中说到：“脉症无不相同，而至有不 同者，一则由医于人病源不知，一则因医于人脉窍不明，临证察 脉，自有变化无穷之妙……至若论脉之窍，更有难识，以脉形 象而论，凡是脉浮、洪、动、数、实，皆属阳类，谓其坚劲有力故以火热为名，殊不知脉见紧牢，亦是坚韧有力，而书不言是属火热，且并指是实寒，医将何以分别？惟察火热之实，其实举指逼 逼，举按皆强，并非如紧一线牵直，动则弹手，亦非如牢中取强直，搏指在于浮沉之间”[6]25-26。在鉴别病脉时，诊脉“七诊”是相互统一的。
2.2 举按候脏腑 《黄帝内经》和《难经》提出了“三部 九候”“独取寸口”等诊脉方法，为中医脉诊的发展奠定了基 础[8]。其中，《难经》将一脉举按的力度分为5层，分别为三菽 之重、六菽之重、九菽之重、十二菽之重、重按脉至骨，每层皆 可候一脏一腑。黄宫绣提倡“活泼脉法”，继承《难经》学说，认为诊脉不应拘泥于寸、关、尺以候脏腑，提出指法举按也可候脏腑的观点：“六部之浮，皆可以候心肺；六部之沉，皆可以 候两肾；六部之中皆可以候肝脾”[4]3。黄宫绣认为寸、关、尺所 主脏腑，各有分位，而一部脉之中，脉又自有轻重，也可主不同 脏腑，区分的关键在于诊脉时手指的力度。此言尊卢之颐之旨： “一脉有轻重，肺、心、脾、肝、肾舍神之为神脏，皮毛、血脉、 肌肉、筋骨形骸之为形脏。经云，神与形俱，尽终其天年，度 百岁乃去。是以皮毛者，肺之合。血脉者，心之合。肌肉者，脾之 合。筋者，肝之合。骨者，肾之合也。欲知脏脉，当合脉形。然非 部位，非举按，则不得矣。至举按有轻重之殊，固始于举而终归 于按，宜分为五，曰如三菽之重、六菽之重、九菽之重、十二菽 之重，按之至骨，举指来疾也”[5]11-12。此种脉分脏腑方法充实了 寸口脉理论，扩大了寸口脉的灵活性，也体现了黄宫绣不拘一格的诊脉思想。
3 指法贵在求真
3.1 勿流于形式 黄宫绣在《脉理求真·卷二》中提出：“凡 诊病脉，平旦为准，虚静凝神，调息细审”。并进一步说明：“平旦饮食未进，经脉未动，络脉调匀，气血未乱，可诊有过之脉。至于医家亦须先无思虑，以静以虚，调其息气，凝神指下，精细详察，以求病之所归耳”[4]43。他认为在实际临证中，病情不会根 据医者的意愿而变化，因此不能固守平旦诊脉章程，而应加强 自身修炼，通过集中精力，细致感受，从而获取真实脉象，避免出现误差。
黄宫绣还指出诊脉时更不应该忽视指法细节，徒有其表， “每见有惜爪甲之长美，留而不去，只用指厚肉分，或指节下，以凭诊视者，譬若目生颈腋肋胸间”。黄宫绣对临证不精研指法、只以脉诊为幌子的庸医做派提出严厉批评：“设有指头肥 秃者，业属不慧，反藉口谓诊视一法，不过敲门砖耳。得善望闻，巧问答，漏病者一二症，便可敷衍酬应，何必穷研奥旨，摩揣 刻肖，自取劳苦耶”[4]37。他对当时女子诊脉以帛蒙手的做法也 提出了不同意见：“今富豪之家，妇人居帏幔之内，复以帛蒙手 臂，既无望色之神，听声之圣，又不能尽切脉之巧”[4]35。认为脉 诊以指法取效，而医患皮肤不能直接接触会影响切脉效果。
3.2 须四诊合参 黄宫绣既重视脉诊又清醒地认识到同一 种脉象所反映的疾病变化不具有唯一性，临证不能以脉诊独 尊，四诊同察才能获得全面真实的疾病信息，从而作出准确诊 断。《脉理求真·新著脉法心要》“脉兼望闻问同察”篇中指出：“夫望闻问切，乃属医家要事。若仅以脉为诊，而致以寒为热，以热为寒，以表为里，以里为表，颠倒错乱，未有不伤人性命者矣。况经所云脉浮为风、为虚、为气、为呕、为厥、为痞、为胀、为满不食、为热内结，类皆数十余症。假使诊脉得浮，而不兼以 望闻问以究其真，其将何以断病乎”[4]35。医者在诊断过程中如果不结合其他3种诊法，盲目诊脉，随即信口胡言，是极不负责 任的，后果不堪设想。
4 小结
旴江医家黄宫绣由儒入医，精通医理，勤于著述，崇尚严 谨务求实际，著作均以“求真”命名。他临证注重脉诊，认为指法的细致运用是临床践行求真的重要基础，医者唯有加强修养，才能在切脉时虚静凝神，调息细审，从而获得真实脉象。他 还认为疾病复杂多端，仅以脉诊判断容易颠倒错乱伤人性命，需四诊合参方能求得疾病的真实情况，保证疗效。
黄宫绣提倡“活泼脉法”，认为一切都应从临床实际出发 融会贯通，使脉诊信息趋于真实，从而做到心中了了、指下可明，而不应拘泥于任何教条。在布指定位问题上，黄宫绣结合自身临证体会，明确指出食指单指定位诊脉更为方便有效。哪 怕是当时社会公认的男女诊病禁忌，黄宫绣也认为拘泥礼法妨碍了切脉实践，影响诊病效果。
中医脉诊深受古代哲学的影响，在传承过程中历久弥新[8]。清代早期，“朴学”思潮涌动，学者崇尚“经世致用”，学风由“空疏”转向“实证”，“唯求其是”成为公认的治学原则，这种治学精神对中医影响甚巨。脉学作为中医学中一个重要的组成 部分，不可避免地受到了此学风影响[9]。“朴学”所倡导的严谨精神，亦为包括黄宫绣在内的诸多医家提倡与践行。这种求实 求真亦求变求通的精神同样值得当前中医药学术界学习。
参考文献
[1]战国·扁鹊.难经:大字诵读版.北京:中国医药科技出版社, 2018:29
[2]清·李延昰.脉诀汇辨:诊法17.北京:中国中医药出版社,2016:35
[3]黄利兴,刘英锋,石强.旴江脉学的成就与特色.江西中医药大学学报,2015,27(3):4-6
[4]清·黄宫绣.脉理求真.王英,点评.北京:中国医药科技出 版社,2018
[5]明·卢之颐.学古诊则.北京:人民卫生出版社,1992
[6]清·黄宫绣.太史医案初编.荆丽娟,肖健楠,整理.北京:中国 中医药出版社,2015
[7]清·周学海.重订诊家直诀.北京:中国中医药出版社,2015
[8]张宜帆,蒋鹏飞,刘培,等.浅析哲学视域下的中医脉诊原理.中华中医药杂志,2022,37(9):5080-5083
[9]严世芸,张志枫.清代学术思潮对中医脉学的影响.上海中医 药大学学报,2000,14(2):12-15
（本文刊于 《中华中医药杂志》2023年第7期）
