易思兰，旴江医家，字大艮（1510-1590），明代临川县人。易氏学术造诣深，治病经验丰富，治病以据脉求因，层层设问以剖析病因、病情、病理变化及处方用药为特点。著作仅流传有《易氏医按》，载医案 18 则。医案大多为内科、妇科疾病，所录医案均为前医误治或治疗无效的疑难病。病案采用问答形式编写，详细展示了疾病的诊治经过，抽丝剥茧，正确探求病机，对症施药，生动形象的再现当时的诊治景象。书中牙痛案辨治独具一格，对现代临床颇有借鉴意义，现叙述于下。

1 病案简介

一中年牙痛患者，每于房劳时候出现，热汤凉水均难以咽下，每次生气恼怒时，也会出现牙痛，反反复复十余年。十年后病情加重，每次牙痛 持续三到五天，曾服用补肾丸、清胃饮，均没有效果。此次牙痛再次发作，请易氏诊治，首先诊脉，左右寸、关脉象正常，只有两尺脉洪数有力。易氏考虑为“肾经火邪太盛”，用滋肾饮（黄柏、青盐、升麻）治疗，两碗药服下后，“随觉丹田热气升上，自咽而出，复进二盏，其痛顿止”^[1]。

2 一般牙痛辨证论治

牙痛为临床常见疾病，西医认为与牙周炎、龋齿、牙龈萎缩等有关；或为三叉神经痛牵引牙痛。中医认为与感受风寒风热、嗜食辛辣、情志变化、房事不节、虫蚀疫毒等原因有关。《灵枢·脉度篇》：“脾胃开窍于口，齿龈属胃”；《素问·六节藏象论》：“肾在体为骨，主骨生髓”“齿为骨之余”，齿与骨同出一源，牙齿也由肾中精气所充养；《灵枢·经脉》^[2]：“胃足阳明之脉……入上齿中，还出夹口，环唇”“大肠手阳明之脉……入下齿中，还出夹口，交人中。”故牙痛与脾胃、肝胆、心肾、胃经、大肠经等脏腑经络相关；病机为风火邪毒侵犯，伤及牙体及牙龈，邪聚不散，气血滞留，淤阻脉络而为病。

临床常见分型有胃火牙痛、风火牙痛、风寒牙痛、肝火牙痛、胃热阴虚牙痛等。胃火牙痛为临床最常见证型，治宜清热凉血，方用清胃散加石膏、大黄等；风火牙痛治宜疏风清热，解毒消肿，方用薄荷连翘方^[3]；风寒牙痛治宜疏风散寒止痛，方用川芎茶调散化裁，或细辛汤；肝火牙痛每于恼怒后发作或加重，主肝火犯胃，循胃经上犯齿龈，治宜清肝泻火，和胃降逆，方用龙胆泻肝汤合左金丸；胃热阴虚牙痛此类多见于老年患者，主阳明火邪未除，兼肾水亏虚，治宜清胃热，滋肾阴，方用玉女煎化裁。此外临床尚有虫蚀、外感疫疠毒邪导致的牙痛，亦可以按上述分型辨证施治，再辅以杀虫、解毒驱疫之品^[4]。

3 易氏牙痛诊治特色探析

本则医案中，易氏未从胃火、风寒、风火、肝火，胃热阴虚等病机考虑，而是从肾经火邪论治，易氏通过详细的诊脉，结合病史及症状，探寻出病机真相，据证施药，达到药到病去之妙。

3.1 善于诊脉，据脉求因 易氏脉象分析独到，对左右寸关尺三部的脉体、脉形，用心体会，仔细分析。牙痛医案云：“上二脉俱得本体，惟二尺脉洪数有力。”左右寸关二脉脉象正常，故无胃火，尺脉本该沉濡，今反洪数，乃为肾经有火邪。医案中 18 则医案均分析左右寸关尺脉，根据脉象找出主要病机。其中春元寒热病案云：“诊得六脉惟左尺浮中沉，取之皆洪数有力，余部皆平，予曰：此潮热病也。”三部脉皆有，尺脉本该沉濡，今反洪数有力，为失水太过，阴火妄炽。因平日房事太过，损及阴液，导致肾水亏虚所致。均体现了易氏深厚的诊脉功夫。

3.2  五行生克，熟练运用 本案云：“洪数有力者，心脉也。肾脉不沉濡而洪数，是所不胜者侮其所胜，乃妻入乘夫，肾经中已有火邪矣。如遇房劳，则相火一动，邪火上冲，故齿长而痛也。又肾者肝之母，肝者肾之子，肝主怒，怒气一发，则子益母气，木来生火，加重火邪，而火愈炽矣，齿岂不长而痛乎！” 肾主水，肾火又名相火，为水中之火，心在五行属火为君火^[5]。正常情况下，君相相安，心火下行以

防肾水太寒，肾水上济心火，以防心火亢盛。本案尺脉洪数，为心火入肾宫，非肾本身自生之火邪，按五行相克关系，水克火，今心反辱肾，故称之为妻入乘夫；且每于房劳之后，尺即俱长，乃是房事致相火妄动，即肾火偏盛之意；另外，每于恼怒之后，亦发齿痛，肝为木，肾为水，水生木，木为水之子，怒则肝盛，木盛则生火，此为子气犯母。

3.3 总结误治，精准辨证 本案肾火，为心火入于肾宫、房劳引动相火、恼怒木盛生火，子病犯母。三者共奏肾经火邪之证，非胃火和肾阴虚所致。《易氏医按》云：“用清胃饮者，以牙龈属阳明胃也，此惟胃脉洪数者为宜，今胃脉平和，是胃无恙，用清胃饮何益也？非惟无益，且寒凉伤胃，反饮食不进矣。”此火久伏于齿龈根深之地，不同于胃热所致的牙周炎，决非单纯清热药所能治之，故前医用清胃饮无效^[6]，且清胃饮中寒凉药物伤胃，会出现不思饮食症状。《易氏医按》云：“又肾主骨，齿乃骨余，肾经火盛，致令齿长，复用补阴丸治之，中有干姜等热药，以火济火，其痛愈甚。”前医认为是肾阴虚导致的相火亢盛，然患者阴虚不甚严重，主要为心火入肾宫，且补阴丸中加了干姜等热药，故患者未愈反加重。

3.4 用药精炼，直指病机 易氏辨证施药，用以滋肾饮，方中黄柏，能深入骨中泄热，即入肾泄火；青盐，乃大青盐，为氯化物类石盐族矿物石盐的结晶体。《圣济总录》载： “戎盐汤，治肾虚齿痛（戎盐一分，地骨皮一两，细辛半两，生地黄半两）。”青盐乃清火之品，能入血分清热，并引药入肾经；《药性论》称升麻“能治口齿风蛪肿痛，牙根浮烂恶臭”；张元素《医学启源》中明确指出，“升麻有发散、升提之性”，并从归经角度，明确指出升麻为足阳明胃经、足太阴脾引经药^[7]。方中升麻入胃经清热解毒，尚能从血分中提热外出，有火郁发之之义。三药既有分工，又有协同，配伍精妙，直指病机。如治妇浑身倦怠案，易氏认为乃肺火病也。用栀子汤（山栀仁、人参、麦冬、乌梅），山栀去三焦之火，人参、麦冬收肺中不足之金，乌梅酸以收之，火势既降，金体自坚，气畅血和而自愈。均体现了易氏用药精炼，直指病机的用药处方特点。

4 结语

牙痛虽为临床简单疾病，但却严重影响人们日常生活。由于牙痛患者存在年龄、体质各异、生活居处环境的不同、各种情志对脏腑的影响等因素，所涉及的脏腑广，再加之大多数经过多次治疗，故临床病机也多繁杂，临床证型每多兼夹，寒热夹杂，虚实夹杂亦多常见，如不仔细认真辨证，易出现失治误治。对于中医治牙痛，四诊和参，准确辨证至关重要，易氏言：“识病之妙，贵在认得脉体、形证 、用药之妙”，乃易氏诊病之宝贵经验。牙痛常医一般从胃火、肾虚论治，易氏未固守常规，师古而不泥古，根据脉象辨为肾经火邪之证，运用五行生克关系，联系脏腑之间生克关系，精准辨证，准确用药，直指病机，此他医所不能及，乃易氏高明之处。为应对临床牙痛治疗提供了新的思路，另外，易氏诊病的特色也值得我们医者学习。

参考文献

[1]易大艮. 易氏医按[M]. 北京：中国中医药出版社, 2015.8-9.

[2]朱进忠. 牙痛的辨证施治[J]. 山西医药杂志，1975(1)：55-56.

[3]张晓亮，尚学瑞. 辨证治疗牙痛[J]. 山西中医，2003(6)：31.

[4]柳兰城. 牙痛的辨证施治[J]. 四川中医，1991(6):50.

[5]谢平金，温俊茂，廖璐 . 君相二火之探析[J]. 中国中医基础医学杂志，2015, 21(3):238-240.

[6]李克绍. 肾火齿痛案[J]. 中医药研究，1992(5)：47.

[7]张胜，秦竹，熊洪艳. 从“非升”与“升”谈升麻的功效历史演变 [J].中医文献杂志，2012，30(1)：15.

                                                                                                       （本文刊于《江西中医药》2020年第4期）