黄宫绣，字锦芳，江西宜黄棠阴君山人，清代乾隆年间宫廷御医。黄氏幼承庭训，工举子业，后改习医学。黄宫绣每于治学之时，必定恭谨以待，孜孜不倦以探求真理，因此，他的著作都用“求真”来命名。他在《脉理求真》和《本草求真》中对脉诊和中药进行严谨的研究，凡有“一义未明，一意为达，无不搜剔糜尽，牵引混杂，概为删除……断不随声附和”[1]。
《太史医案初编》原名《医学求真录》，又叫《锦芳太史医案初编五卷》，书中共收录医案一百六十首，分为五卷，系黄氏平生所治大量验案精选而成，囊括内外妇儿各科病症。除了一般的记录诊疗、描述药效之外，这本书还囊括了他的脉诊思维，亦有其用药特色，暗藏在每一个医案当中，每每引人深思。书中黄宫绣对于血证的辨证论治精彩至极，本文试举 3 例作一探析。
1 吐血案
岁嘉庆丁已孟春中旬，余因内侄飞腾吐血，一夜不息，几至上涌而毙。余接来信奔视。自道旧岁腊晚未暇服药，至正月初，请医，进用归、地滋补，彼云可以即效，再请，仍用原药，一时血如泉涌，精神莫振。余急将渠左手脉诊，见其肝脉颇平，并无火动，知其不死，再将右脾细诊，但见脉动而急，滑大倍常，知是脾气不舒，痰气内涌，阻其血道，妄逆而上，并察咽喉，觉有喘哮，胸膈不舒，有难上嗽之象。余始问：“身是否作寒？”答曰：“背寒独甚。”当用枳桔二陈合仲景麻黄汤，疏其肺气，开其胸膈而血归经而愈。若作火盛血动，而置风寒不理，必致不救。缘此本属命门火衰，胃有寒湿，故特暂疏其表以通血脉。目今病虽见愈，而不峻补命门，温暖脾胃，并戒荤腻，则病终不克生。笔记以存后验。
本案症候特点：一是虚实夹杂，二是表里同病。患者症见吐血、喘哮、胸膈不舒、背寒独甚、精神莫振、右关脉滑大倍常，治用枳桔二陈合仲景麻黄汤取效而愈。以方测证，可知患者素体本属中焦气虚、寒湿内盛，本次发病由外感风寒所致，但却一再误用归、地滋补，本就体虚的基础上还一再的失治误治，这无疑给医家的辨证论治增加了难度。
本案辨治特色：一是辨证精准独到。吐血病机临床以血热为多，但亦可见血寒所致，黄宫绣通过望闻问切，准确辨证之后，表里同治，标本兼顾。正如医家所言：“凡血生于心，藏于肝，统于脾，流于经络，无论内因是虚是实、是痰是气，是水是火，外淫是风是寒、是暑是湿、是燥是火，皆能使血不行，致其妄溢，此固一定之理。岂尽阴虚火动二字贯其一身，血溢尽皆属火。”[2]137
二是处方精当灵活。处方麻黄汤外散风寒，暂疏其表；发汗解表方麻黄汤应中病即止，尤其是患者素体阳虚；再合枳桔二陈理气健脾，燥湿化痰。诚如其子所说：“咯血吐血，外视用辛用热，大拂人意，而药一入是口，俱见血止，且见神爽气清。此非平昔治病善索兼症，曷有如此神技？”[2]138三是注重病后调护。血止之后还须温暖脾胃，并戒荤腻；本虚标实，祛邪之后不忘扶正，如本案散寒化痰之后当温补脾胃，可用理中四君等。这就很符合黄氏在书中提到的“平脏”说法，即“水火安详而内无所感、外无所动，则无病矣”[2]20。
2 咳血咯血案
岁嘉庆戊午孟春，余治同县刘旭翁咳血咯血等症。余问：“咯血起自何时？”渠曰：“业已有年，但时咳时止。”审其色，虽曰色红不黑，而半杂有白饮；望其颜色，虽曰红而不淡，而却倏忽不定；审其气息，虽曰奔迫上急，但一坐镇不动，而气觉平，一动则急；听其声音，则多暴迫不徐；问其饮食，则凡阴润之物，不敢过投。索其先服单药，类多清润，每服一剂效见，再服不合。并或胸膈作紧，饱嗳时闻，偶服柿饼些微，觉有冷气沁心。诊其左右二关，俱觉弦数击指，而却无力。余见病症夹杂，寒热俱有，似非偏阴偏阳之症之可进用偏剂，应用平脏平药，上病下疗之法以施，当用薏苡仁三钱、麦冬五分下气为君，龙骨一钱、首乌一钱、阿胶一钱养肝为臣，牛膝钱半引气及血归左，附子五分、五味子五个引火及气归右，更用川朴、广皮以除脾胃痰湿。药止十味，恰与是病相合，针芥不差，嘱其暂服二剂以便再诊。果尔服药二剂而气已减大半，并诊左关之脉，其数亦减，但脾肺两脏之脉，仍觉击指未平，余见肝脉稍缓，是火已熄，而右脉如故。知是肺挟有寒，脾挟有湿。因除五味子之敛、麦冬之寒，进用广皮、川朴以疏脾，枳壳、桔梗以开肺，则夜咳嗽即止。
本案症候特色：一是寒热虚实错杂，二是肺脾肝肾四脏受累。《素问·至真要大论》中提到“诸逆冲上，皆属于火。”黄氏通过望其颜面部神色推断出患者必有火热上逆的表现，结合两手脉左右二关俱觉弦数击指，而却无力，诊断患者当有肝血虚而化热，上犯清窍的病机。然而病已有年，几经误治，变证从生。前医过用清凉滋腻之品以致损伤肺脾，肺气伤则肺失肃降，气机不调，水津不布，其肺气必挟湿上涌，且久病及肾，肾有所伤则不纳气，证见气息奔迫上急，静坐气平，动则加剧；脾气伤则脾失健运，水湿不化，中寒内生，证见胸膈作紧，饱嗳时闻，不耐寒凉之品。
本案辨治特色：一是辨证准确，二是治法独到，尤其是治法思路独具匠心。黄宫绣在《太史医案初编》一书中提到：“平者，水火平见之谓也……虚则阴阳上下均补，实则阴阳上下皆攻。”[2]19细敲其病因病机，当是肺脾肝肾四脏皆有所伤，且寒热虚实错杂，因此在治疗时，黄宫绣在遣方用药上别具一格，独出心裁，采用平脏平药、上病下治的治疗思路，兼顾四脏，治以燥湿健脾行气、补肾纳气降逆。诚如医家所言：“知有病症夹杂，是寒是热，尤当周围四顾，不可粗心浮气，止泥是热是火，以为施治。”[2]135
本案用药特色：一是善于平调阴阳。牛膝补肝肾而引虚浮之火入肾闭藏，故用牛膝引气入阴归于左；《本草求真》一书中提到：“附子其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂……其入补气药中，则追失散之元阳”，“五味子敛肺归肾，为保肺滋肾之要药”，火衰气浮，故以附子、五味子引气入阳归于右。二是注重调节气机枢纽。以麦冬理肺者，因其“气禀清肃，其所主更在肺而在心”；“首乌禀春气以生，而为风木之所化，入通于肝，为阴中之阳药，故专入肝经以为益气祛风之用。”肝燥咳红，首乌与阿胶相配，合取养肝之妙；广厚朴“散脾胃湿满”，陈皮“宣肺气燥脾湿”，两药相合，共奏健脾燥湿之功。诸药相合，阴阳上下皆有所补。三是治血先治气，药组同用，即龙骨、薏苡仁、牛膝。龙骨能“入肝敛魂，不令浮越之气游散于外”，故以其镇肝气；薏苡仁专入肺脾胃，其性升少降多，故用以泻肺气除脾湿；牛膝专入肝肾，味薄气厚，性沉质滑，引诸气下行，诸药相和，气机升降相宜，气顺血自平，共奏上病下治之功。
3 尿血案
岁乾隆壬辰，有一花毯之客与余同船上汉，自道伊有一病甚苦，每月小便，溺血作痛，屡服清凉行气泻火利水之药不应，招余为彼诊视。余见右寸肺脉浮洪，左尺弦涩，知是肺热移于小肠血分。问渠向服何药，渠曰：“总是五苓、四苓、八正。”问其饮食是否减少，答曰如故。遂用黄芩三钱、生地三钱，阿胶一钱、甘草梢一钱，嘱其日服一剂。此药服至二剂而痛减，又服二剂而血止，再服数剂而小便如常。余唤渠禁服煎熬炙煿，而药可不必服而愈。向使药不直入血分，何以使治奏效有如是之神速者矣？因为记之。
本案辨治特点：一是谨守病机，二是辨证独到，三是注重脾胃，前提是辨证。郑钦安在《医理真传》一书中提到：小便下血，其要有二，有痛、不痛之分，痛则为血淋，照上治淋法治之；不痛则为尿血……亦有心热移于小肠而致血下行者，法宜清心，如导赤散之类[3]113。本案黄宫绣通过脉证合参，提出该患者的尿血一证当为肺热移于小肠血分，治以清肺利水养阴，方用导赤散加减。诚如医家[2]242所言：“病有见于气分者，应从气分追求；见于血分者，应从血分医理。若病在气而用血分之药，则药自不克应；病在于血而用气分之药，则药自不克灵。”
本案用药特点：一是古方活用，即以导赤散治疗上焦热移小肠之证。生地甘寒，直入血分，逐血痹，为清热凉血之要药；甘草梢清热解毒，直达茎中而止淋痛，除此之外，还能制约黄芩、生地之寒凉伤胃。二是以黄芩易竹叶，使其得以上清其肺，开上源以利下流。近代大家张山雷论述导赤散时曾提到：“方以泄导小水为主，虽曰清心，必小溲黄赤短涩者可用。一本有黄芩，则清肺热，所以宣通水道之上源也。”黄芩入血分清血热的同时也入上焦清肺热，两清其热，从而使肺能主治节而通调水道。三是灵活化裁，加阿胶以增强养阴利水之功。黄宫绣在《本草求真》[1]41当中提到：“阿胶为血分养血润燥，养阴除热要剂。”由此可见，阿胶不仅能助生地滋养已亏之血，还能助黄芩清理肺中之热，实为一治两得。
4 小结
结合上述 3 则医案分析可知，黄宫绣治疗血证有其独到之处。他极力反对见血即谓火言热，起手便用寒凉清润的做法，提倡应当审证求因，详辨病机。他还提出了“平脏平药”的治病思路，即辨证论治时当先分明阴脏、阳脏，半阴半阳即为平脏，以此推知疾病是阴是阳，或者是阴阳夹杂，从而指导用药，即“凡阳病不得参用燥药，阴病不得参用凉药，平病不得参用偏阴偏阳之药”[2]3。除此之外，他还特别注重脾脏在治疗血证时的作用，在他看来，“肝虽被热所逼而血不藏，而脾独不被湿所淫而血得统乎！”[2]135因此，但凡治疗血证相关的疾病之前，他一定会详问患者是否食与不食，若不食，则不用地、茱等物以滋阴，以防脾为湿所伤而不统血。
参考文献
[1]黄宫绣. 本草求真[M]. 刘理想，潘秋平校注. 北京：学苑出版社，2010.
[2]黄宫绣. 太史医案初编[M]. 荆丽娟，肖健楠整理.北京：中国中医药出版社，2015.
[3]郑钦安·医理真传 [M]. 周鸿飞点校 . 北京：学苑出版社，2009.113.
（本文刊于《江西中医药》2020年第1期）
