案例
1 廖某，女， 35 岁，江西南昌人，2013 年8月23日初诊。
主诉：夜寐难眠反复发作6年，加重1 周。
现病史：患者自诉近6 年来夜寐不佳，并于1 周前加剧，一直靠服用西药安定等安眠药帮助睡眠，因患者恐惧长期服用西药安定副作用大，故停用西药，前来国医堂就诊。刻下症见: 睡眠易醒，醒后难入睡，心烦易怒，胸闷痰多，月经提前1 周左右，经量少，色暗淡，无血块，口干、口苦，纳食可，但食后腹胀不适，小便调，大便2 ～ 3 日1 次，质干结，难解，色深褐。舌质红、苔薄黄稍腻，脉滑数。
中医诊断: 不寐（痰热扰神，心神不安）。
治法：清热化痰，养阴安神。
方剂：加味温胆汤加减。
处方: 黄连6g，枳实10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陈皮10g，法夏10g，女贞子15g，旱莲草15g，肉桂2g，夜交藤15g，谷麦芽各20g，合欢皮15g，生姜2片，红枣3 枚，荞麦花粉3g。7 剂，水煎服，日1 剂。
医嘱: 饮食清淡、忌进食油腻，心情舒畅。
2013 年8 月30 日二诊: 患者服药后自觉精神清爽，睡眠质量大为改善，大便1 ～ 2 日1 次，质干结，腹胀不适减轻。舌质红、苔薄黄，脉滑数。张师言: 效不更方，守上方再进14 剂。后随访1 月诸证均除，病无反复，病情痊愈。
按: 睡眠易醒，醒后难入睡，心烦易怒，胸闷痰多，此肝胆不疏，因郁致热生痰生热，痰热上饶，故不寐心烦，口苦。患者月经提前1 周左右，经量少，色暗淡，此肝郁化热，阴虚火旺，热扰冲任血海不宁，纳食可，但食后腹胀不适，此脾失健运，水谷不化，脾不生清，胃不降浊，大便2 ～ 3 日1 次，质干结，难解，色深褐，此热邪伤阴，阴虚肠道失于濡养，传导功能失常所致，舌质红，苔薄黄稍腻，脉滑数，此阴虚内热，痰热内扰所致。治疗以宋·陈无择的《三因极一·病症方论》中温胆汤化裁。本方由治痰饮的常用方二陈汤去乌梅，加竹茹清脾胃郁热，枳实破滞去痰，大枣和胃养心。全方无治胆之药，但有清痰利气，调畅气机之功。气顺则痰消，气机调和则胆之痰热自去，邪去则正安，至于有“温胆”之名，实则是因“胆欲不寒不燥，其性平和，可温和胆腑”。具有理气化痰、和胃利胆之功。
2 胡某，男， 60 岁，江西上饶人， 2013 年8 月29 日初诊。
主诉: 心烦不寐反复发作3 年，加剧5 天。
现病史：患者既往有冠心病史，于2012 年3 月份置入冠脉支架，今年8 月份因前列腺癌行前列腺全切术。患者自述近3 年来夜寐不安，心烦难眠，并于5天前加剧，严重时连续几天彻夜不眠，须靠服用西药安定片方能入睡，口干、口苦，纳食差，小便不利，大便粘腻不爽，舌胖大质红，苔薄黄，舌根微腻，有裂纹，脉滑数。
中医诊断: 不寐（痰热扰神兼阴虚）
治法: 清热化痰，养阴安神。
方剂：加味温胆汤加减。
处方: 黄连6g，枳实10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陈皮10g，法夏10g，女贞子15g，旱莲草15g，夜交藤15g，谷麦芽各20g，合欢皮15g，生姜2 片，红枣3 枚。7 剂，日1 剂。
医嘱: 建议患者停用安定等安眠药，如有不适请随诊。
2013 年9 月3 日二诊: 患者来诉睡眠显著改善，夜晚醒来能安稳熟睡到天亮，食欲增强，二便调，舌淡红，苔薄微黄，舌根微黄腻，有裂纹，脉滑数。( 此舌质、舌苔、苔有裂纹，均较前改善) 仍以上方再进7 剂，以巩固疗效，日一剂，水煎服。
按: 肝郁不疏，郁而化火，煎熬津液，生痰生火，上扰心神，故夜寐不安，心烦难眠，口干、口苦; 肝火过盛，横克脾土，而致脾胃运化失常，不能输布水谷精微，或木火过旺，乙癸同源，子病及母造成肝肾阴虚，故纳食差，小便不利，大便粘腻不爽，舌胖大; 舌质红、苔薄黄，舌根微腻，有裂纹，脉滑数，此属阴虚内热，痰热内扰所致。脉症合参，治以加味温胆汤化裁，效如桴鼓。
讨论
晋代巢元方在《诸病源候论·卷三·大病后不得眠候》中认为失眠除了营卫不和外，还有脏腑机能失调，并把虚证失眠分为心热和胆冷。“心烦不得眠者，心热也; 虚烦而不得眠者，胆冷也。”《景岳全书·不寐》曰: “盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足。”《医宗必读·不得卧》曰: “一曰气虚，一曰阴虚，一曰水停，一曰胃不和。”而顽固性失眠多由思虑、劳倦、抑郁伤及诸脏，以致精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴所致。《张氏医通·不得卧》曰: “脉数滑有力，不眠者，中有宿食痰水。”张师根据以上医家理论总结出治疗痰热內扰型不寐以温胆汤为主方辨证加减。心烦不得眠者黄连、竹茹清心降火化痰; 胃不和者半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃; 生姜、大枣和脾胃而兼制半夏之毒。阴虚者加女贞子、旱莲草补肝肾之阴，有育阴潜阳之效，用治失眠，亦有妙用。不寐之久者多气滞郁结，心烦意乱用夜交藤、合欢皮解郁养心安神; 甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏清热化痰，养阴安神之功。案例一和案例二病机皆为痰热扰神，心神不安，兼有阴虚之证。故用加味温胆汤治疗皆取得显著的疗效，体现了张师辨证之准确，用药之精当，故而效如桴鼓。
（来源《江西中医药》2014年4期）
