孟萍1，2，3，高晓静2． 3，傅淑清2，3
( 1 南京中医药大学，江苏南京210046;2江西中医药高等专科学校，江西抚州344000;3国家中医药管理局旴江医学妇科流派传承工作室，江西抚州344000）
   摘要: 整理总结旴江医家陈自明妇科临证应用莪术的经验特点。陈氏应用莪术具有适应范围广泛、配伍药物多样、修制法度严格、服法剂量讲究的特点，其用莪术之道，遵古而不泥古，对后世妇科医家临证用药起到较好的指导作用。
   关键词: 陈自明; 妇科; 莪术; 临床应用
   旴江医家陈自明的《妇人大全良方》［1］(下称《良方》)总结了宋以前医家治疗妇科疾病的经验，提出了“夫人之生，以气血为本。人之病，未有不先伤其气血者。”［1］16 的基本观点。《良方》一书撰有24 卷，分调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难及产后八门，共260 论，载方1476 首。除掉无名方， 850 首有名方大多都体现了陈氏“女子调其血”的学术思想。陈氏谨守“妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”［1］9 之理，临证善用莪术以调气和血。其用莪术之道，遵古而不泥古，对后世妇科医家临证用药起到较好的指导作用。笔者试从适应症、配伍、用法和剂量等方面对陈氏应用莪术的经验进行探讨。
1  陈氏应用莪术基本情况简介
   《良方》全书共计33 首方载有莪术主治17 种病证。详见表1。

                                                 表1 《良方》载有莪术方一览表
序号    方名                        出处                                                      组成与剂量
1     姜黄散          卷一·调经门·月水不调方论第五           川姜黄四两桂心、川芎、蓬莪术、红花各一两 延胡索、牡丹皮、当归各二两 白芍药三两
2     琥珀散       卷一·调经门·《养生必用》论经病第七        天台乌药二两  当归、莪术各一两
3     通经丸        卷一·调经门·室女月水不通方论第八         桂心、干姜、青皮、川椒、大黄煨、莪术、川乌、干漆、当归、桃仁各等分
4     温经汤    卷一·调经门·月水行或不行心腹刺痛方论第十二   当归、川芎、芍药、桂心、牡丹皮、莪术各半两人参、甘草、牛膝各一两
5     琥珀散                                                   三棱、莪术、赤芍药、牡丹皮、刘寄奴、当归、熟地黄、桂心、甘菊花、真蒲黄各一两
6  二圣大宝琥珀散      卷二·众疾门·通用方序论第五            生地黄、生姜各一斤 当归、川芎、牡丹皮、芍药、莪术、蒲黄、香白芷、羌活、桂心、熟

                                                                 地黄各一两
7  朱翰林白术煎                                                木香半分三棱、莪术、白术各一两枳壳、白茯苓、当归、延胡索、人参、熟地黄、牡丹
                                                                 皮、粉草各半两
8    乌鸡煎                                                    吴茱萸、良姜、白姜、当归、芍药、延胡索、川椒、陈皮、青皮、刘寄奴、生地黄、莪

                                                                 术、川芎各一两  荷叶灰四两  北艾二两  破故纸一两
9    油煎散         卷五·众疾门·妇人血风劳气方论第三         川乌、海桐皮、地骨皮、五加皮、桂心、牡丹皮、陈橘皮、白芍药、川芎、当归、乌药、

                                                                 白芷、莪术等分
10   椒红丸       卷六·众疾门·妇人血风攻脾不能食方论第七     椒红、沉香、附子、莪术、诃子、当归、白术各一两良姜、白豆蔻、丁香各半两 麝香一分
11   麝香丸         卷七·众疾门·妇人痃癖诸气方论第七         麝香半两阿魏一分五灵脂、桃仁、三棱各三分芫花、槟榔各一两莪术、桂心、没药、木

                                                                 香、当归各半两
12   葱白散                                                    川芎、当归、枳壳、厚朴、桂心、干姜、芍药、舶上茴香、青皮、苦楝子、木香、熟地

                                                                 黄、麦芽、三棱、莪术、茯苓、神曲、人参各等分
13   蓬莪术丸         卷七·众疾门·妇人癥痞方论第十一         莪术三分  当归、桂心、赤芍药、槟榔、枳壳、木香、昆布、琥珀各半两  桃仁、鳖甲、

                                                                 大黄各一两
14    干漆丸       卷七·众疾门·妇人积年血癥块方论第十三      干漆、大黄各一两  琥珀、硇砂、硝石、莪术各三分  红花、延胡索、桂心各半两  腻

                                                                 粉一分  巴豆  三七料
15    三棱煎                                                   三棱、莪术各二两青橘皮、半夏、麦芽各一两
16    乌药散        卷七·众疾门·妇人血气心痛方论第十四       乌药、莪术桂心、当归、桃仁、青皮、木香各等分
17    阿魏丸                                                   当归、桂心、青皮、附子、阿魏、槟榔、肉豆蔻、白术、川芎各一两吴茱萸、木香、干
                                                                 姜各三分  延胡索、莪术各一两  朱砂半两
18  陈日华抽刀散                                               五灵脂一两莪术、桂心、芸薹子各半两
19     琥珀散      卷七·众疾门·妇人血气心腹疼痛方论第十五    琥珀、没药、当归、赤芍药、牡丹皮、延胡索、蒲黄、莪术、桂心等分
20     瑞金散                                                  片子姜黄四两  牡丹皮、莪术、红花、当归、赤芍药、川芎、桂心、延胡索各两半
21    不换金散                                                 三棱、莪术、巴豆各一两
22   大效琥珀散                                                乌药、莪术各二两当归一两
23     牡丹散                                                  牡丹皮、桂心、当归、延胡索各一两  莪术、牛膝、赤芍药各二两  荆三棱一两半
24     至圣汤                                                  当归、芍药、干姜、莪术、桂心、地黄、蒲黄各半两  黑豆一两
25    延胡索散                                                 延胡索、三棱、当归、莪术各等分
26   神圣北亭丸                                                北亭、没药、木香、当归各一分  芫花、莪术各半两  巴豆四十粒
27     琥珀散                                                  当归、川芎各一两  赤芍药二两  莪术一两
28     木通散      卷七·众疾门·妇人两胁胀痛方论第十七        木通、青皮、川楝子各一两  萝卜子、舶上茴香各一两  莪术、木香、滑石各半两
29     五香散         卷八·众疾门·妇人泄泻方论第八           乌药、白芷、枳壳、白术、良姜、甘草、莪术各等分
30     香术散      卷十二·妊娠门·妊娠心腹痛方论第十二        广中莪术一两 丁香半两 粉草一分
31    蓬莪术散      卷二十·产后门·产后血瘕方论第十二         莪术、桃仁、大黄、当归各一两  桂心、川芎、木香、牡丹皮、延胡索、赤芍药各半两
32     见现丸      卷二十一·产后门·产后口干痞闷方论第一      姜黄、三棱、荜澄茄、陈皮、良姜、人参、莪术等分
33     石茎散                 卷二十四·拾遗方                 石茎一两当归尾、马鞭草、红花、乌梅肉、蓬莪术、三棱、苏木节、没药、琥珀各一分

                                                                甘草一钱
2 陈氏应用莪术特点
   陈氏论治妇人之病，临证以治血名方四物汤化裁，曰: “四物汤妇人多用者，以其不问产前产后，经水多少，皆可通用。”［1］50陈氏以四物汤灵活加减，治疗妇人胎前产后诸疾均获良效，说明了治血在治疗妇科疾病中的重要作用。然而，若“经血凝滞，腹内血气作疼”，陈氏则以加减四物汤“加莪术、官桂等分用之。”［1］46 莪术首载于《雷公炮炙论》［2］，但其功效应用却最早详于《药性论》［3］。该书明确指出: “治女子血气心痛，破痃癖冷气。”《本草图经》［4］也说: “蓬莪茂，古方不见用者，今医家治积聚诸气，为最要之药。与荆三棱同用之良，妇人药中亦多使。”莪术既是血药也是气药，陈氏重视莪术的破血行气之功，善用莪术主治妇人经、孕、产、杂等气滞血瘀诸病，实为我辈学习典范。其应用莪术特点如下:
2．1 适应范围广泛
2．1．1  血病
2．1．1．1   月水不调    陈氏提出月水不调病因为“夫妇人月水不调者，由劳伤气血致体虚，风冷之气乘也。”［1］10 其病机是“若有风
冷，虚则乘之，邪博于血，或寒或温，寒则血结，温则血消。故月水乍多乍少，故为不调。”［1］10由此在治疗上强调“当知阴阳，调其气
血，使不相胜，以平为福。”［1］10 故“血脏久冷，月水不调”［1］11 者可用姜黄散主之。
2．1．1．2   经闭    陈氏［1］13 以为“劳伤血气壅结”可致月水不通，此等属“妇人盛实”而致“月经瘀闭”，当“利之则行”，用莪术一两伍
天台乌药二两、当归一两研为细末，每服二钱，温酒调下即可。
2．1．1．3   痛经    陈氏［1］23 在“月水行或不行心腹刺痛方论第十二”中说痛经是因“寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。”治“宜温经汤”和琥珀散( 三棱、莪术、赤芍药、牡丹皮、刘寄奴、当归、熟地黄、桂心、甘菊花、真蒲黄) 。
2．1．1．4   妇人积年血癥块    陈氏［1］155 认为“夫妇人积年血癥块者，由寒温失节，脏腑气虚，风冷在内，饮食不消，与血气相结，渐
生颗块，盘牢不移动者是也”，此是“恶血不除，结聚所生”，故当除恶血、散结聚，用干漆丸于日未出时煎苏木汤吞下，且量患人轻
重加减服之即安。
2．1．1．5   产后血瘕    陈氏说［1］393“夫新产后有血与气相搏而痛者，谓之瘕。”产后血瘕是因“宿有风冷，血气不治，至产血下则少”，以蓬莪术散急治，不然，“则多成积结，妨害月水，轻则否涩，重则不通也。”
2．1．2  气病
2．1．2．1   妊娠心腹痛    莪术味苦性辛温，归肝、脾二经，世人恒谓此药有耗气伤血之弊，当为妊妇慎用甚至禁用之品。陈氏认为“怀胎妊娠而挟病也，不特避其毒药。”［1］44 且说“盖妊妇有疾，不可不投药也，必在医者审度疾势轻重，量度药性高下，处以中庸，不必多品。视其疾势已衰，药宜便止。则病去母安，子亦无殒，复何惧于攻治哉!”［1］216 当妊娠五个月已后，因“宿有冷疹，或新触风寒”致“邪正相击而并于气，随气上下，冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛”，或“由喜怒忧虑过度，饮食失节之所致”“胸腹间气刺满痛”，须当攻伐，则用香术散治之，否则“其痛冲击胞络，必致动胎，甚则伤堕也”。
2．1．2．2   妇人血风攻脾不能食    陈氏有椒红丸治妇人血风攻脾胃，脏腑虚冷，全不思食，脐腹多痛，体瘦无力。
2．1．2．3   妇人泄泻    陈氏［1］178 秉承隋·巢元方《三因》论曰: 夫妇人泄泻者，“皆由肠胃虚冷，而邪气乘之。”如饮食生冷，食伤脾胃，泄泻不止，气刺奔冲，可用五香散温酒调下。
2．1．2．4   妇人两胁胀痛    陈氏［1］166 说“心下、胁肋、少腹疼痛，皆素有积寒”。治“胁肋苦痛偏效者”，可用木通散煎葱白酒调三钱，一服即愈。
2．1．2．5   产后口干痞闷    陈氏［1］398 认为产后口干痞闷一症是因“产后荣卫大虚，血气未定，食面太早，胃不能消化，面毒结聚于胃脘，上熏胸中，是以口干燥渴，心下痞闷。”以见现丸治疗妇人产后饮食所伤却能作效。
2．2   配伍药物多样
2．2．1   合温经散寒类    陈氏［1］44 引《博济方》论述“夫人将摄顺理，则血气调和，风寒暑湿不能为害。若劳伤血气，则风冷乘虚而干之。”又说: “风冷伤其经血，血性得温则宣流，得寒则涩闭。”［1］12 纵观《良方》中33 首莪术方，陈氏多以莪术合桂心、干姜、良姜、川椒甚至附子、川乌等辛热之品共奏温经散寒、破血祛瘀之功，主治月经病、产后病等寒凝血滞诸血病。
2．2．2   伍行气活血类    气属阳血属阴，气血关系密切: 气行则血行，气滞则血瘀。陈氏［1］44 认同《产宝方》中所云“盖女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，治之难差。”如果“由惊恐、忧思，意所不决，气郁抑而不舒，则乘于血，血随气行，滞则血结。”［1］23 所以在治疗上必当行气活血，正如陈氏本言“以气主先之，血主后之”。
陈氏应用行气类药物多有乌药、三棱、木香、青皮、川楝子、萝卜子、槟榔、枳壳、小茴香等; 活血类药物则如川姜黄、红花、延胡索、牡丹皮、赤芍药、牡丹皮、刘寄奴、麝香、阿魏、五灵脂、桃仁、没药等。
2．2．3   佐益气补血类    陈氏常以内伤气血、外感风冷为女子病症之病机，用药多偏温通，习以莪术巧治妇科血症。但莪术毕竟性刚峻烈，易耗气伤血，故陈氏在应用莪术时，常佐益气补血药，如人参、白术、甘草、当归、白芍、生地、熟地等，既兼顾虚实兼夹之证，又可防止莪术耗气伤血太过。恰如明·缪希雍在《神农本草经疏》［5］所说: “蓬莪茂行气破血散结，是其功能之所长，若夫妇人小儿，气血两虚，脾胃素弱而无积滞者，用之反能损真气，使食愈不消而脾胃益弱，即有血气凝结，饮食积滞，亦当与健脾开胃、补益元气药同用，乃无损耳。”
2．3   修制法度严格    陈氏非常强调药物的修制，他在《良方》之首专列“辨识修制药物法度”一篇以谨示后学者的重视。陈氏在吸取《雷公炮炙论》中所谓的“于砂盆中用醋磨令尽，然后于火畔吸令干，重筛过用”［2］，强调莪术修制当“用湿纸裹，炮令香软，细切。或更用盐醋浸半日用。”［1］4 现代中药炮制学［6］认为，醋莪术重在入肝经血分，增强破血消癥作用，多用于瘀滞经闭，胁下癥块。
2．4 服法剂量讲究
2．4．1  服法灵活不单一陈氏所作的33 首含莪术之方，多以丸散、兼以汤液为剂型。其服法灵活绝不单一，有“温酒调下，服后以食压之”［1］14 ( 琥珀散) ; 有“以米醋熬成膏，……淡醋汤下”［1］16( 通经丸) ; 有“水一盏，连根葱白二寸拍破，盐半钱，煎至七分，温服”［1］150 ( 葱白散) ; 有“食前粥饮下”［1］154 ( 蓬莪术丸)； 有“用枣肉和丸，……于日未出时煎苏木汤吞下”［1］155 ( 干漆丸) ; 有“并皆童子小便、酒、红花同煎调下”［1］163 ( 延胡索散) ; 有“空心盐汤点服”［1］258 ( 香术散) 等。但总以空心温酒调下居多，恐是以酒增强中破血行气之力。
2．4．2   剂量宜轻不宜重    陈氏用药虽多辛温粗犷，但剂量却反对孟浪，主张宜轻不宜重，其应用莪术也是如此。以闻名于世之“温经汤”为例: 温经汤方备九味( 见表1) ，莪术用量为半两。根据“中国历代度量衡制演变测算简表”［7］所载，宋时一两约为今时40 克，半两即为20 g。乍看之下，一方之中用20 g 确实比较量大。但陈氏又说“右口父咀，每服五钱”，由此推算，全方用药共6两，每服五钱，即1 /12，即莪术每次用20 克的1 /12，也就是约1．67 g。如此之量，和现今所用的3 ～ 15 g 相比，是否是轻剂了呢?再如“瑞金散”: 虽用药总量为12 两，但“每服二钱”且“日三次”，按上述折算法测算下来，每日也不过服用1． 5 g。由是，陈氏用药之轻巧可见一斑。
3   结语
   陈氏应用莪术的经验，对后世影响深远。《陈素庵妇科补解》［8］26、195《胎产新书》［8］49、68《医学正传》［8］53《女科百问》［8］57、123《赤水玄珠》［8］63《医宗金鉴·妇科心法要诀》［8］76、134《妇科玉尺》［8］77《太平圣惠方》［8］123《普济本事方》［8］123、183《古今医鉴》［8］183《证治准绳·女科》［8］184《医学衷中参西录》［8］185《丹溪心法·妇人》［8］186《济阴纲目》［8］186、187《卫生宝鉴》［8］187《万氏妇人科》［8］196等一大批妇科专著曾出现用莪术配伍他药主治妇人经、产、杂等诸气血为病; 及至近现代，则有蒲辅周［8］78、朱南孙［8］123、陈筱宝［8］186、夏桂成［9］94、158 等名老中医喜用莪术主治月经不调、痛经、闭经等病。这些都是对《良方》应用莪术经验的传承，我辈在继承陈氏用药经验的同时，深入挖掘莪术的有效药对、炮制加工、用法用量，可以进一步提高妇科临床诊治效果。
                                                          参考文献
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（本文已刊《时珍国医国药》2014年11期）