杨文园 1 李丛 2 章青青 1 （1. 江西省中西医结合医院 南昌 330006；2. 江西中医药大学 南昌 330004）
摘要：龚廷贤临证经验丰富，既善内科处方用药，又提倡积极摄养，在妇科方面亦有成就。龚廷贤认为堕胎多产、伤阴耗血、脾胃不和、七情伤心都使血闭而不行，形成闭经。闭经总的病机是血虚不能行经和血滞不能行经，在脏腑方面，龚氏强调闭经与心密切相关，前人鲜有提及。诊疗过程中重视诊脉，以药物试探法鉴别闭经与妊娠，治疗主张攻补兼施、养心实脾，临证善用四物汤、补中益气汤、归脾汤随症加减，喜用酒来增强药性，以更好地发挥药物活血通络、养血通经的作用。龚廷贤对于闭经的证治反映了旴江医家临床辨证精细、治疗方法多样、注重运用酒方的学术特色。
关键词：龚廷贤；闭经；养心实脾；四物汤；旴江医学
龚廷贤，字子才，号云林，别号悟真子，江西金溪人，自幼聪慧，习举子业，在数次不第之后，即转学医以继承父业。龚氏行医七十余年，被誉有“医林状元”“回春国手”称号。细品《万病回春》《寿世保元》《古今医鉴》《济世全书》等著作颇能体会龚氏对妇人病的独特认识。
闭经是妇科常见病症，龚廷贤将“闭经”统称为“经闭”，认为其产生与心脾功能及七情关系密切。现对龚氏治疗闭经的临床经验作一总结。
1 病因病机
《素问·上古天真论》准确地描述了女子从月经初潮到月经断绝的过程，同时也明确了肾、天癸、冲任和胞宫是月经产生的中心环节；同时，闭经与心脾二脏密切相关，如《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”［1］龚廷贤认为月经为阴血，属于冲任二脉，主上为乳汁，下为月水，认为“妇人诸病，多是气盛而血虚”［2］381。在病因方面，堕胎多产、伤阴耗血、脾胃不和、七情伤心都使血闭而不行，形成闭经。龚氏将闭经病机分虚实两方面，即血虚不能行经和血滞不能行经。虚者多因血脉枯竭或情志伤血，冲任虚损，血海空虚，无血可下；实者多因为血实气滞，瘀阻冲任，脉道不通，经不得下。龚廷贤还将闭经与五脏虚损相联系，认为脾胃虽为气血生化之源，其他四脏虚损亦可导致血虚，从而影响月经来潮。
1.1 脾胃虚损，气血乏源
龚廷贤认为人体以胃气为本，脾胃是气血生化之源，指出脾胃属土以滋养其他脏腑，化生气血以济百骸，五脏六腑之脉统归于胃［2］492，脾土为一身之主，土平则诸脏皆平，脾胃损伤则诸脏皆伤。龚氏曰：“生血气者，饮食也……脾胃俱旺，则能食而肥也。脾胃俱虚，则不能食而瘦。”［2］491 指出脾胃为血气阴阳之源，脾胃虚损，饮食少进，生血无源，故而出现闭经。
1.2 肝郁气滞，心气停结
中医学认为七情可影响人体脏腑功能及气血运行，进而导致疾病的发生，妇人闭经，多因恼怒、忧愁、思虑、抑郁而致病［3］。历代医家认为妇女比男子更容易受到七情过极的伤害，如唐代孙思邈所著《备急千金要方》明确指出女人嗜欲多于男子，情绪易于波动，情不自抑，所以为病根深，难以治愈。
龚廷贤总结妇人的生理特点为“属阴多生气”，气郁是妇人病较为常见的病因。《云林神彀》曰：“妇人属阴多性执，有事不发只内郁，十病九因气恼生，血凝气滞成诸疾。”［2］188 龚廷贤认为女子以肝为先天，易受恼怒抑郁等情感影响，致使肝气疏泄失常，气机失常，郁滞不畅，冲任不和，血行不利，导致气机失调引发妇科疾病［4］。妇女性情多偏执，遇到不称心的事情只能闷在心里，难以发泄，这种内郁的气恼往往造成气滞血瘀，从而导致闭经的产生。
龚氏还认为情志致病病情复杂，恚怒气逆可伤肝，忧愁思虑亦可伤心。心为五脏六腑之大主，心血的盈亏、心气的盛衰均直接影响胞宫的生理功能和病理变化，从而影响经血的藏泄。龚氏遵循“五志过极皆为热甚”的理论，认为情志过亢将内生火热而伤心，心气闭郁，郁而化火，心血不得下通，故月经不来，故《寿世保元·经闭》载：“七情伤心，心气停结，故血闭而不行。”［2］708 现代研究亦表明心主神明，可包含脑的部分功能，相当于西医学中女性生殖内分泌轴（下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴）中下丘脑、垂体的作用［5］。
2 诊断特色
2.1 重视脉诊
龚廷贤诊病重视脉诊，他认为“医家门路，须要指下明，而后病源悉”，在《叙古今医鉴弁首》中言：“每视病则先诊以脉息，次察其病原。而攻治之法，方药之制，又酌其脉病而投之。”［2］1138 在其著作当中，开卷皆精论脉理，强调诊脉、探究病源在治疗中的重要作用，在辨别妇科病时也非常重视对脉象的诊断。龚氏指出肾虚可导致闭经，其脉象特点常于尺部显现［6］。他强调闭经脉象主要体现在尺脉微涩，或浮或滑，断绝不匀，或关脉沉而急；若妇人右手寸脉浮长，出于鱼际者，属于气盛；若厥阴肝脉弦出寸口，又上鱼际者，属于阴盛。
2.2 药物验孕
验孕法作为中医诊断技术的重要方面，一直处于不断演进与发展中，主要的验孕方法有：脉诊法、问诊法和药物试探法。闭经与妊娠都有停经的现象，古代并没有很好的检测手段来作区分。龚廷贤常以药物试探对闭经与妊娠进行鉴别，将验胎散、艾醋汤对妊娠与闭经进行试探性的诊断而有奇效［7］。如验胎散“川芎为末，艾叶煎汤调服”［2］721。空腹服用验胎散，若腹中出现胎动则是有孕的停经，若服用之后未出现腹中微动则可认为是闭经。再如醋艾汤“醋炒艾叶，服半盏后，腹中翻，大痛，是有孕，不痛定无孕”［2］721。宋代妇产科成为独立专科，陈自明《妇人大全良方》的问世使得药物试胎获得较大发展，虽然药物试探鉴别闭经与妊娠存在时代的局限性，但就龚氏所处时代而言，能够将鉴别诊断的思想用于临证，使得妊娠与闭经的诊断有了新依据。
3 治疗特点
3.1 攻补相济
3.1.1 实证宜攻 龚氏认为身体素质好的女性出现闭经，属于血实气滞证，宜用通经丸（斑蝥、大黄、桃仁）以通血气，也可用反经丸（乳香、没药、孩儿茶、巴豆、葱白、斑蝥）以活血化瘀通经。
3.1.2 虚证宜补 龚氏认为若患者气血亏虚，继而出现闭经，是由于血脉枯竭，治疗时可补血通经，可用通经调气汤（当归、川芎、白芍、生地黄、香附、牡丹皮、柴胡、黄柏、知母、黄芩、牛膝、桃仁、红花）补血活血，调气通经。若是青春期女性闭经且伴有咳嗽发热等表证时可用牡丹皮汤（四物汤加丹皮、陈皮、白术、香附、柴胡、黄芩、甘草）清热养血通经。若闭经病程日久，且脐周有结块，宜用养真汤（当归、川芎、白芍、益母草、香附、熟地黄、山茱萸、白茯苓、栀子、小茴香、陈皮）养血益肾，散寒通经。
3.1.3 虚实夹杂证宜攻补兼施 龚氏指出虚实夹杂的闭经治疗原则宜攻补兼施，用通经汤为基础方加减。通经汤是四物汤加大黄、官桂、厚朴、枳壳、枳实、黄芩、苏木、红花、乌梅组成，具有通经活络、补益气血的功效。若经闭兼有积块，则以四物调经汤（当归、川芎、白芍、柴胡、枳壳、黄芩、熟地黄、陈皮、莪术、三棱、白术、白芷、小茴香、延胡索、香附、青皮、砂仁、红花、甘草）养血破积。待妇人经通，则用调理之剂，将四物汤加减另加香附、陈皮一类补血行气助妇人经闭不复发［8］。
3.2 养心实脾
《难经》曰：“损其肺者，益其气，损其心者，调其荣卫……损其肾者，益其精。”［9］龚氏遵循《难经》旨意提出了虚损导致闭经的治疗原则：“脾虚不能行者，调而补之；脾郁不能行者，解而补之；胃火而不能行者，清而补之；脾胃损而不能行者，调而补之；劳伤心虚而不行者静而补之；肺气虚而不行者补脾胃，肾水虚而不行者补肝肾。”［2］1310 但在具体治疗过程中龚氏侧重心、脾。心、脾是主血生血的重要脏器，是生产月经的重要源泉之一。龚氏云：“夫妇人乃众阴所集，常与温居，荣卫和平，诸病无由而生，荣卫虚弱则百病生焉。”［2］702 又云：“况心主血，脾统之，脉为之元也。养其心则血生，实其脾则血足，气胜则血行矣。安得独耗其气哉！此调经之要法也。”［2］702 指出“调经之要法”在于“养心实脾”。
治疗上遵循朱丹溪之法“宣调心气，通心经”以养心活血为法，方以归脾汤加减。
李东垣在《兰室秘藏》中说：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行……夫经者，血脉津液所化……宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。”［10］龚廷贤谨遵李东垣之说，认为补中益气则经闭自愈，以补中益气汤、归脾汤加减化裁。如脾胃郁火，内耗其血导致的月经不通，则治以归脾汤，若肝脾郁怒伤及气血则以加味归脾汤。再如《寿世保元·经闭》记载一妇人性沉多虑，月经不行，胸满食少，或作胀，或吞酸，龚氏以补中益气汤加砂仁、香附、煨姜，2 剂而胸膈和，饮食进；治疗另一妇人久疟而经闭，用补中益气汤及六味地黄丸，疟愈经行。
3.3 善用四物汤
龚氏认为闭经是由于血虚或血滞导致的，在治疗上擅以四物汤（当归、川芎、芍药、地黄）为基础方治疗闭经诸证。龚氏《寿世保元·经闭》云：“妇女经闭，不论虚实寒热新久，即服清热通经汤，有殊效。当归酒洗一钱，川芎一钱，白芍酒炒一钱，生地黄一钱半，大黄七分，官桂四分，厚朴姜炒八分，枳壳麸炒一钱，苏木一钱，枳实麸炒一钱，黄芩一钱，红花五分，乌梅一个，桃仁去皮尖，十个。上锉，生姜三片水煎，空心温服，不数剂而奏效。”［2］708 龚氏认为闭经不论虚实寒热新久，皆可服清热通经汤，以四物汤为底，加大黄、黄芩清热凉血；官桂散寒通经；厚朴、枳壳、枳实行气除滞；苏木、红花、桃仁活血祛瘀。《济世全书·调经》记：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也。用生地，加黄芩、栀子、牡丹皮、犀角、阿胶、茯苓、麦冬、陈皮。”［2］1006若出现月经愆期，甚至经闭，且出现鼻衄吐血，此为逆经。龚氏认为气乱则使经水妄行于口鼻之窍，四物汤中熟地改用凉血之生地；加黄芩、栀子、牡丹皮、犀角凉血止血；加阿胶、茯苓、麦冬、陈皮滋阴凉血，引血归经［11］。
3.4 喜用酒剂
医家用酒治病历史源远流长，旴江流域自古为鱼米之乡，酒文化发达［12］。旴江医家也善于用酒治疗各种疾病，龚廷贤医著中酒方很多，遍布内、外、妇、儿各科，应用纯熟。他认为酒不仅是饮品，而且也是一味药，指出酒“通血脉，消愁遣兴，少饮壮神，过多损命”。
在治疗闭经时，龚氏在药物的炮制过程中亦常用到酒，主要采用的是黄酒，酒制方法有酒蒸、酒浸、酒炒、酒洗 4 种，如熟地黄以酒蒸，生地黄、牡丹皮、当归常以酒洗、酒浸，柴胡、白芍、黄柏、知母常以酒炒。现代研究表明酒蒸可以增强疗效、扩大用药范围、减少副作用、降低毒性等，部分中药材经过酒的炮制之后，能更好地发挥活血通络等作用。在服用药物时，龚氏亦强调酒在服药中的作用，常以酒送服药物。如调经养血丸，治妇人经脉不行或不调，或前或后，服药过程中用黄酒送服。通经丸亦是以酒糊为丸，空心以酒送服。
4 小结
妇人多容易受情志内伤的影响，又有经、带、胎、产的特殊生理，一旦生病往往情况比较复杂，故素有“宁治十男子不治一妇人”之说。月经的正常、规律来潮，是妇人身心健康、气血旺盛的表现。“闭经”是妇科中常见疑难病，历代医家皆十分重视，而其治疗方法与病因病机密切相关，故临床需做到审证求因，知犯何逆，随证治之。龚廷贤从临床实际出发指出闭经的病因涉及堕胎多产、伤阴耗血、脾胃不和、七情伤心，根本病机在于气血的盛衰，在脏腑方面，病机与五脏功能失常密切相关，龚氏着重强调了闭经与心有密切的关系。诊断上重视脉诊，强调要与妊娠相鉴别。治疗上，龚氏重视心脾，主张养心实脾，善用补中益气汤、归脾汤加减化裁，根据闭经产生的原因灵活运用通补之法，活用四物汤加减，随证而治并善用酒剂。龚廷贤对于闭经的证治反映了旴江医家临床辨证精细、治疗方法多样、注重运用酒方的学术特色。
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（本文刊于《江西中医药》2025年10期）
