齐秀娟1 陈建国2 沈霖3
(1. 唐山师范学院 唐山 063000; 2. 唐山市中医医院骨科; 3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院)
元代五代业医世家之后危亦林编纂的《世医得效方》于公元1345 年刊行, 此书新的学术观点不多, 而骨科成就凸现, 以下就骨科成就略论如下。
1 骨折脱位整复
1.1 脊柱骨折脱位 危亦林首次记载了脊柱屈曲型骨折, 并强调用悬吊过伸法复位和固定方法, 书中云:“凡锉脊骨, 不可用手整顿, 须用软绳从脚吊起, 坠下身直, 其骨使自归窠, 未直则未归窠, 须要坠下待其骨直归窠, 然后用大桑皮一片, 放在背皮上, 衫树皮两三片,安在桑皮上, 用软物缠夹定, 莫令屈, 用药治之”。指出脊柱骨折是由于锉伤, 即间接暴力引起。这种间接暴力往往造成脊柱屈曲骨折, 单纯用手整复是不可取的, 所以采用悬吊过伸的复位方式, 并强调要身体“身直”,“未直则未归窠”这表明在复位过程中脊柱必须过伸,否则骨折不能复位。骨折复位后用木夹板固定。与现在临床应用过伸复位法、石膏背心或支具过伸位固定方法治疗脊柱单纯压缩性骨折同出一辙。可以说危氏的脊柱夹板固定法是今天固定方法的起源。在他的“未直则未归窠”的观点启发下, 明、清两代又产生多种过伸法复位法, 治疗脊柱骨折。危氏悬吊过伸复位法成为中国医学骨科对世界医学重要贡献之一。近代英国医生达维斯(Davis) 于1927 年才提出悬吊复位法, 已晚六百余年。
1. 2 四肢骨折脱位 危亦林将四肢骨折和关节脱位,归类为“六出臼, 四折骨”,“六出臼”指四肢肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节脱位,“四折骨”则指肱骨、前臂骨和股骨、胫腓骨四大长骨干骨折。这使我国在十四世纪对全身主要的骨、关节骨折脱位都有了认识。并详细记述了手法整复步骤和要点。其中主要成就是。
1.2.1 将髋关节脱位分为前、后两型, 书中云:“此处身上骨是臼, 腿根是杵, 或出前, 或出后, 须用一人手把住患人身, 一人拽脚, 用手尽力搦归窠; 或是锉开。又可用软棉绳从脚缚倒吊起, 用手整骨节, 从上坠下, 自然归窠”。危氏已认识到髋关节是杵臼关节, 利用杵臼关节特点, 具体指出髋关节后脱位, 可由三人或一人, 在对抗牵引或利用身体的重量作牵引的情况下, 用手法整复脱位; 而髋关节前脱位, 则由二人在对抗牵引的情况, 一人用手法使脱位的股骨头离开原位(或是锉开) ,回归臼内而复位成功。其复位方法至今还在临床中应用。
1.2.2 危氏对肩关节脱位的复位方法有二,“杵撑作凳法”和“架梯坠下法”, 均是借助于身体坠下之力来进行复位的, 虽然复位可能成功, 但暴力也不小, 易致肱骨上部骨折, 所以后人多不采用。
1.2.3 危氏对踝关节骨折脱位分为内翻、外翻两型,介绍了应用牵引, 反向复位的方法:“须用一人拽去, 自用手摸其骨节, 或骨突在内, 用手正从此骨头拽归外,或骨突向外, 须用力拽归内, 则归窠”。还强调复位时不能单纯牵引, 需用揣按手法整复,“若只拽, 不用手整入窠内, 误人成疾”。
1.2.4 肘部骨折脱位复位法: 危氏详细介绍了肘关节的解刨结构、脱位机制, 还记录了肘部骨折的复位固定方法。“凡手臂出臼, 此骨上段骨是臼, 下段骨是杵, 四边筋脉锁定, 或出臼亦锉损筋, 所以出臼”。还记录了肘部骨折的复位固定方法。“此骨须拽手直, 一人拽, 用手把定此间骨, 搦教归窠。看骨出那一边, 用竹片夹定一边, 一边不用夹, 须在屈直处夹”。详细介绍对抗牵引、两手环抱肘部揣按复位, 然后依据骨折脱位方向不同而于夹板置于伸侧或屈侧, 并且固定在半屈曲位。又云“不可放定, 或时又用拽屈拽直, 此处筋多, 吃药后若不屈直, 则恐成疾, 日后曲直不得”, 强调指出康复锻炼的重要性和肘部骨折脱位严重并发症是肘关节屈伸功能障碍。危氏对“手臂出臼”的记录, 实际上是肱骨髁上骨折在骨科治疗史上的最早记载。
2 骨科用药
2.1 麻醉药的应用 危氏吸取前人的经验, 制“草乌散”作麻药,“治伤损骨节不归窠者, 用此麻之, 然后用手整顿”, 还可以“麻倒不识痛, 或用刀割开, 或用剪剪去骨锋者, 以手整顿骨节归元, ⋯⋯或箭簇入骨不出,亦可用此麻之, 或用铁钳拽出, 或用凿凿开出, 后用盐汤或盐水与服立醒”。如果服“草乌散”“服后麻不倒, 可加曼陀罗花及草乌五钱, ⋯⋯若其人如酒醉, 即不可加药”。并特别强调对老弱幼和出血多者要慎重, 采取少量,“相度入用, 不可过多”。危氏主张在骨折脱臼整复之前, 应行麻醉, 然后施术(闭合复位、开放复位) , 这与现代骨科临床施术方法完全相同; 另外麻醉必须按患者年龄、体质、创伤(出血) 等具体情况决定用, 这些要求与现代医学麻醉原则基本相同。而在欧洲十九世纪中叶发明乙醚、哥罗仿等现代麻醉药之前, 日本著名外科医生华冈青州于1805 年, 使用曼陀罗作为手术麻醉药, 被誉为世界麻醉史上的佳话和先例, 其实次药仅为危氏所用药物之一种, 而且约晚四百五十余年。
2.2 创伤用药 筋和培元补肾(或称健脾补肝益肾)三大治疗原则逐步在创伤治疗中确定下来。
2.2.1 活血化淤法 其中有三种方法。攻下逐瘀法是治疗跌损重症, 特别是用于胸腹内伤的大法。其药物配伍, 主要以大黄为主, 一般配合活血化瘀药归、芍、乳、没或理气药, 如危氏的“大紫金皮散”:“治大扑伤折, 内损肺肝、呕血、血不止, 或瘀血停积于内, 心腹胀闷。紫金皮、降真香、续断、无名异、琥珀、蒲黄、牛膝、当归、补骨脂、桃仁各一两, 大黄、朴硝各一两半为末, 服二钱,浓煎苏木, 当归酒调下, 并进三服, 利即安”。是当时治疗内伤的主要方剂。凉血活血法的适应症主要是跌扑骨折早期的瘀血肿痛。在损伤早期瘀血初聚, 正气未虚, 或瘀血化热, 邪正交争, 局部往往出现红肿“热”的症状。凉血活血药物, 既可清热, 又能凉血活血化瘀, 恰到其份。在开放骨折、内伤以及骨折早期的治疗中有着重要的临床价值。其代表方剂为“清心药方”(降真香、白芷、苏木、枳壳、藿香、丁皮、紫金皮、木香、木通、山枝、大黄、莲子、沉香、人参、当归、川芎、羌活、独活、花蕊石、黑豆、灯芯、赤芍)。行气活血的方剂, 一般外敷以消肿止痛, 内服以行气活血化瘀止痛。由于受李东垣“恶血必归于肝”影响, 在治伤方剂中, 广泛应用疏肝理气药如枳壳、沉香、降真香、木香、陈皮、木香、薤白、香附、丁香、檀香、青皮、茴香、柴胡、元胡等。如危氏的“木香匀气散”(丁香、檀香、木香、砂仁、白豆蔻、沉香、藿香、甘草) 治疗跌伤, 行气以活血, 从而达到消肿止痛作用。这一疗法, 成为后世少林寺派治伤的主要方法。大抵攻下逐瘀必用大黄, 凉血活血多用生地, 行气活血以枳壳、木香、苏木为主, 一般活血药则用自然铜、当归、乳没。危氏本着由博返约的原则, 筛选了二十五味治伤药, 也是当时活血化瘀的常用药。“二十五味药”“治颠扑损伤, 骨碎骨折, 筋断刺痛, 不问轻重, 悉能治之: 白芷、紫金皮(地骨皮)、刘寄奴、川当归、赤芍、白芍、黑牵牛、生地、川芎、牛膝、乳香、没药、破故纸、木通、自然铜(骨不折不用)、木香、藿香、木贼、官桂、羌活、独活、半夏、草乌(醋炒, 孕妇不用)、川乌(火煨, 孕妇不用) 或加土当归、熟地黄、牛膝、土川芎妙⋯⋯”及其加减法, 成为后世少林寺派治伤的主要药物。危氏在方药上由博返约的总结, 起到了承前启后, 继往开来的作用。
2.2.2 养血舒筋法 在骨折损伤的中期, 肿痛已消,气血出现亏虚的症状, 宜补气养血, 活血舒筋。危氏的“活血丹”用当归、熟地、川芎、白芍、续断、白术,“治患者血脉不和, 筋急, 行步不可, 服之宽筋”。此法为后世的“平补派”用药提供了实践经验。归窠”。危氏已认识到髋关节是杵臼关节, 利用杵臼关节特点, 具体指出髋关节后脱位, 可由三人或一人, 在对抗牵引或利用身体的重量作牵引的情况下, 用手法整复脱位; 而髋关节前脱位, 则由二人在对抗牵引的情况, 一人用手法使脱位的股骨头离开原位(或是锉开) ,回归臼内而复位成功。其复位方法至今还在临床中应用。
1.2.2 危氏对肩关节脱位的复位方法有二,“杵撑作凳法”和“架梯坠下法”, 均是借助于身体坠下之力来进行复位的, 虽然复位可能成功, 但暴力也不小, 易致肱骨上部骨折, 所以后人多不采用。
1.2.3 危氏对踝关节骨折脱位分为内翻、外翻两型,介绍了应用牵引, 反向复位的方法:“须用一人拽去, 自用手摸其骨节, 或骨突在内, 用手正从此骨头拽归外,或骨突向外, 须用力拽归内, 则归窠”。还强调复位时不能单纯牵引, 需用揣按手法整复,“若只拽, 不用手整入窠内, 误人成疾”。
1.2.4 肘部骨折脱位复位法: 危氏详细介绍了肘关节的解刨结构、脱位机制, 还记录了肘部骨折的复位固定方法。“凡手臂出臼, 此骨上段骨是臼, 下段骨是杵, 四边筋脉锁定, 或出臼亦锉损筋, 所以出臼”。还记录了肘部骨折的复位固定方法。“此骨须拽手直, 一人拽, 用手把定此间骨, 搦教归窠。看骨出那一边, 用竹片夹定一边, 一边不用夹, 须在屈直处夹”。详细介绍对抗牵引、两手环抱肘部揣按复位, 然后依据骨折脱位方向不同而于夹板置于伸侧或屈侧, 并且固定在半屈曲位。又云“不可放定, 或时又用拽屈拽直, 此处筋多, 吃药后若不屈直, 则恐成疾, 日后曲直不得”, 强调指出康复锻炼的重要性和肘部骨折脱位严重并发症是肘关节屈伸功能障碍。危氏对“手臂出臼”的记录, 实际上是肱骨髁上骨折在骨科治疗史上的最早记载。
2 骨科用药
2.1 麻醉药的应用 危氏吸取前人的经验, 制“草乌散”作麻药,“治伤损骨节不归窠者, 用此麻之, 然后用手整顿”, 还可以“麻倒不识痛, 或用刀割开, 或用剪剪去骨锋者, 以手整顿骨节归元, ⋯⋯或箭簇入骨不出,亦可用此麻之, 或用铁钳拽出, 或用凿凿开出, 后用盐汤或盐水与服立醒”。如果服“草乌散”“服后麻不倒, 可加曼陀罗花及草乌五钱, ⋯⋯若其人如酒醉, 即不可加药”。并特别强调对老弱幼和出血多者要慎重, 采取少量,“相度入用, 不可过多”。危氏主张在骨折脱臼整复之前, 应行麻醉, 然后施术(闭合复位、开放复位) , 这与现代骨科临床施术方法完全相同; 另外麻醉必须按患者年龄、体质、创伤(出血) 等具体情况决定用, 这些要求与现代医学麻醉原则基本相同。而在欧洲十九世纪中叶发明乙醚、哥罗仿等现代麻醉药之前, 日本著名外科医生华冈青州于1805 年, 使用曼陀罗作为手术麻醉药, 被誉为世界麻醉史上的佳话和先例, 其实次药仅为危氏所用药物之一种, 而且约晚四百五十余年。
2.2 创伤用药 筋和培元补肾(或称健脾补肝益肾)三大治疗原则逐步在创伤治疗中确定下来。
2.2.1 活血化淤法 其中有三种方法。攻下逐瘀法是治疗跌损重症, 特别是用于胸腹内伤的大法。其药物配伍, 主要以大黄为主, 一般配合活血化瘀药归、芍、乳、没或理气药, 如危氏的“大紫金皮散”:“治大扑伤折, 内损肺肝、呕血、血不止, 或瘀血停积于内, 心腹胀闷。紫金皮、降真香、续断、无名异、琥珀、蒲黄、牛膝、当归、补骨脂、桃仁各一两, 大黄、朴硝各一两半为末, 服二钱,浓煎苏木, 当归酒调下, 并进三服, 利即安”。是当时治疗内伤的主要方剂。凉血活血法的适应症主要是跌扑骨折早期的瘀血肿痛。在损伤早期瘀血初聚, 正气未虚, 或瘀血化热, 邪正交争, 局部往往出现红肿“热”的症状。凉血活血药物, 既可清热, 又能凉血活血化瘀, 恰到其份。在开放骨折、内伤以及骨折早期的治疗中有着重要的临床价值。其代表方剂为“清心药方”(降真香、白芷、苏木、枳壳、藿香、丁皮、紫金皮、木香、木通、山枝、大黄、莲子、沉香、人参、当归、川芎、羌活、独活、花蕊石、黑豆、灯芯、赤芍)。行气活血的方剂, 一般外敷以消肿止痛, 内服以行气活血化瘀止痛。由于受李东垣“恶血必归于肝”影响, 在治伤方剂中, 广泛应用疏肝理气药如枳壳、沉香、降真香、木香、陈皮、木香、薤白、香附、丁香、檀香、青皮、茴香、柴胡、元胡等。如危氏的“木香匀气散”(丁香、檀香、木香、砂仁、白豆蔻、沉香、藿香、甘草) 治疗跌伤, 行气以活血, 从而达到消肿止痛作用。这一疗法, 成为后世少林寺派治伤的主要方法。大抵攻下逐瘀必用大黄, 凉血活血多用生地, 行气活血以枳壳、木香、苏木为主, 一般活血药则用自然铜、当归、乳没。危氏本着由博返约的原则, 筛选了二十五味治伤药, 也是当时活血化瘀的常用药。“二十五味药”“治颠扑损伤, 骨碎骨折, 筋断刺痛, 不问轻重, 悉能治之: 白芷、紫金皮(地骨皮)、刘寄奴、川当归、赤芍、白芍、黑牵牛、生地、川芎、牛膝、乳香、没药、破故纸、木通、自然铜(骨不折不用)、木香、藿香、木贼、官桂、羌活、独活、半夏、草乌(醋炒, 孕妇不用)、川乌(火煨, 孕妇不用) 或加土当归、熟地黄、牛膝、土川芎妙⋯⋯”及其加减法, 成为后世少林寺派治伤的主要药物。危氏在方药上由博返约的总结, 起到了承前启后, 继往开来的作用。
2.2.2 养血舒筋法 在骨折损伤的中期, 肿痛已消，气血出现亏虚的症状, 宜补气养血, 活血舒筋。危氏的“活血丹”用当归、熟地、川芎、白芍、续断、白术,“治患者血脉不和, 筋急, 行步不可, 服之宽筋”。此法为后世的“平补派”用药提供了实践经验。
2.2.3 培元补肾法 此法用于瘀血尽清，气血已虚的骨折损伤后期,“筋骨未合, 肌肉未生”者。
如上简述, 危亦林在脊柱骨折, 用悬吊过伸法复位和固定方法; 麻醉药应用; 骨折脱位的整复固定等, 均达到了相当的科学水准, 为中国骨科学、中国医学及世界医学作出了贡献。无愧为中华民族历史上伟大的骨科医学家。
（来源：《中国中医骨伤科杂志》2005年第5期）
