林怡冰 李心愿 李丛 林惠兰 盛建阳 付巧莹
（江西中医药大学南昌330004）
摘要：从诊断预后、方药运用等方面探讨旴江医家危亦林《世医得效方》有关骨折内治法的临床运用，探析骨折内治法的特色与优势，为骨折内治法的现代临床应用提供思路和方法。
关键词：危亦林；世医得效方；骨伤；内治法
危亦林（1277-1347），字达斋，江西南丰县人，为旴江医学的代表医家。危家五世行医，尤擅骨科，提出的整复脊椎骨折的“悬吊复位法”比西方早600 余年。其所著的《世医得效方》在骨伤科方面的成就斐然。现我们对此书卷第十八中的骨折内治法进行讨论。
1骨折的脉法诊断
脉法不仅在中医内科的辨证诊查过程中占有重要地位，同时在中医骨伤科的诊断中亦占一席之地。正如危氏的《世医得效方》卷第十八的正骨金疮脉候中所述“正骨金疮，须看脉候”。但是危氏又提出“看伤脉每与内科脉不同”，如“脉有虚有实，有去来，有疏密”。要根据患者创伤的轻重缓急，及其所对应的不同脉候，提出相应的治疗方法，体现了危氏辨证论治的治疗原则。如“伤处浅，命脉虚促，亦为后虑。伤至重，命脉和缓，永无虑也”。患者创伤病位较浅时，若命脉虚而急促，在治疗过程中须多加关注；相反，患者病位较深，而命脉较为和缓时，则不必多虑。同时危氏提出根据用药后脉象的变化来判断疾病的转归和预后，以及药物的加减运用。“如用两件药后，脉不转动，急急住药。若脉渐渐随药转，此则可治无虑。或出血甚者，脉不要洪大，只要平正重实。其血不曾出者，亦无恶血在内者，其脉欲洪大，不要疏密，亦不要进退来去，恐其变凶”。危氏的这一思想对现今骨伤科临床诊断与用药有一定的指导意义。
2骨折内治法的方药运用
2.1偏好自然铜在断骨碎骨的临床治疗中危氏大量运用了自然铜，并指出了它在不同方剂中的不同用法。自然铜性味辛、平，归肝经，具有散瘀止痛、续筋接骨的功效［1］，在临床使用中常通过炮制使之更能适应病情的需要。《世医得效方》卷第十八中自然铜一共出现6 次，分别有研末、火煅、炭火烧3 种不同炮制方法。此外，危氏已意识到自然铜对于骨折碎骨的治疗有其特殊疗效，但这并不适用于断骨碎骨之外的其他骨科疾病。如“凡损，若不折骨，不碎骨，则不可用自然铜，于药内除去。“若碎骨攧及折骨，用自然铜，其他不用”。并且提出对于除骨折外的骨科疾病不可过早使用自然铜，若使用易引发他证，如“金刃伤锉出臼者，去自然铜，骨碎、骨折者用之。然须于此方内且去自然铜，临欲好时却入用之，早服成他疾”。
2.2药性偏辛温苦危氏在《世医得效方》卷第十八中多选用性味偏辛温苦的药物［2］。辛能散能行，在骨折治疗中可行气行血，多具有活血化瘀的功效；苦能泄能燥，具有清泄的作用，一方面用于改善骨折后郁而化热引起的烦闷口渴等临床症状，如危氏在治疗烦闷欲死的四圣散中运用了大黄、童子小便等药物，另一方面危氏对于疾病的转归有一定的预见性，如在治疗攧扑损伤的又方二十五味中加入木通以利尿通淋清心火防止疾病瘀而化热，这符合中医“先安未受邪之地”的理念；药性温多具有温经通络的作用，适用于骨折伤损后血不循经而引起的血瘀气滞。
2.3组方配伍危氏治疗骨伤科疾病以“二十五味方”及“清心药方”为基础方，临证治疗时多在此基础上随证加减。“二十五味方”中的药物多以活血化瘀为主调理气血，“清心药方”主要用于预防跌扑骨折早期的瘀而化热［3］。在《卷第十八·正骨兼金镞科》中，危氏还记载了除上述两种方药之外的其他各种骨伤科的临证治疗方案。其中，危氏对于损伤过重而致的瘀血停积于内，胸腹胀闷等，主张应用大黄将瘀血从大便而去，并多用枳壳、木香、苏木等行气之药，加强活血行血的力度。在活血化瘀行气活血的基础上，据证加当归以补血，以防活血化瘀行气之时损伤患者气血，妨碍骨折伤处的愈合。对于坠马落车之急症，加附子以回阳救急。可见危氏对于骨伤病的内服药物配伍仍然未离开内科治疗中的辨证思想，对于现代中医骨伤科内治法的应用仍然可以有所借鉴。
2.4创制麻药危氏在总结前人经验的基础上，创制麻药“草乌散”，并提出“用麻药法”应根据年
龄的不同，病情的轻重，以及个体的差别而“逐时相度入用，不可过多”。华佗时期虽已有麻醉药物应用的记载，但由于时间久远，早已失传，因此这是世界麻醉史上最早的全身麻醉文献记载［4-7］，同时此书中还记载了3 个止痛方，分别是乳香散、应痛丸及寻痛丸。现代研究证实这些麻醉处方是可行的［8］，可见危氏在麻醉药物的配伍与运用上较前代已有较大进步，同时也弥补了骨伤科麻醉方面有方无药的缺憾，对于骨伤病的临床治疗做出了巨大贡献。
2.5重视用酒江西旴江流域自古为鱼米之乡，酒文化发达［9］。危氏在骨伤科疾病治疗中十分重视酒的运用，“如骨碎、被重打、重攧、重木及石压者，皆用先服汤使法，并末用酒服”。酒具有温通血脉、通行经络、助长药势的功效，在方药中还可作为溶剂使用，在卷《第十八·正骨兼金镞科》中危氏提到了葱酒、姜酒、无灰酒、温酒、水酒、热酒共6种不同的酒剂，分别有26个方剂运用到了酒。如治打攧折骨损断的自然铜散用无灰酒调下，治“轻攧扑损伤则用姜酒调下二十五味药”，治疗棒仗刀斧伤的禁声饮子用水酒同煎等。可见危氏十分擅于用酒，在不同的方剂中运用不同的酒以增强它在疾病治疗中的效果。
3小结
危氏的骨折内治法中不仅强调早期治疗，而且十分重视骨折的并发症及疾病的转归预后。在“十不治证”中，危氏开创了骨伤科疾病创伤诊断预后的先河［10］。在诊断上主要根据患者的伤情、脉候、损伤部位及年龄、身体素质的差异来判断疾病的预后。如“肠伤断一半可医，全断不可治”“证候繁多者”“血出尽者”皆属于损伤较重的情况；“攧扑损伤，或被伤入于肺者”“左胁下伤透内者”“小腹下伤内者”“伤破阴子者”“肩内耳后伤透于内者”皆为人体重要部位的损伤，以当时的医疗水平这些部位的损伤还无法治愈；“脉不实重者”是危氏通过脉法判断疾病无法治愈的根据；而提出“老人左股压碎者”则说明危氏认为年龄、体质强弱是决定病情的另一关键所在。由此可知，危氏对骨伤科并发症的认识在当时的医疗环境下已相对成熟。总之，危亦林在《世医得效方》卷第十八中对正骨金创脉候、十不治证以及骨伤科疾病辨证施治的记载，对麻药的创制，酒剂的灵活运用等，都对后世骨伤病的治疗和发展起到了深远影响，对于指导现代中医骨科的临床实践具有重大意义。
参考文献
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（本文刊于《江西中医药》2017年第9期）
