卢嫏环 谢强
摘要: 元代旴江著名医学家危亦林，曾随我国最早的喉科医家范叔清学习喉科，撰成我国最早的喉科专卷《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》。危氏喉科临证辨治独特，首创咽喉18 种喉风证，创导咽喉口腔的患部针刺( 喉针) 、吹药( 喉药) 、小竹管吹药( 喉枪) 等特色疗法，反映了其针药结合、内外兼治的临证独特风格，至今对临床仍有着重要的指导意义。
关键词: 旴江医学; 旴江喉科流派; 危亦林; 喉科; 学术特点
危亦林( 1277 ～ 1347 年) ，字达斋，祖籍旴江流域临川，迁居旴江流域南丰，五世医，我国元代著名医学家，通晓临床诸科，擅喉科。危氏私淑葛洪及同里宋代先贤席弘、陈自明的治喉思想，又随同里范叔清习喉科，在我国喉科学术史上做出了卓越贡献。
据考证［1 － 5］，危亦林与其老师范叔清是我国历史上有史料确切记载的最早喉科医家，是旴江喉科流派的主要创始人， 1337 年他总结老师范叔清和前人经验及家学撰成我国最早的喉科专卷《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》［6］。卷中，危氏首创咽喉18 种喉风证，喉科临证辨治独特，创导咽喉口腔的局部针刺( 喉针) 、吹药( 喉药) 、小竹管吹药(喉枪) 特色治疗，反映了其针药结合、内外兼治的临证独特风格，至今对临床仍有着重要的指导意义。
1 精于治学，奉献喉科秘方
危氏“幼而好学，弱冠而业医”，“儒学渊源，医书博览”“凡《素问》诸书，靡不穷究”。不仅逐一读过自己家中世代珍藏的医书，还常常步行几十里到藏书人家中借阅各种书籍，认真研读。发现自己在疮肿科、喉科方面有所不足，就虔诚访寻拜师求学。据《世医得效方·江西官医提举司牒太医院书》记载［6］: “至亦林复进传本州斤竹江东山疮肿科，临川范叔清咽喉齿科。”可知，记叙了危氏曾经拜临川范叔清学习喉科，这是我国至今从事喉科专科临床医生和喉科授徒传承最早的确切文献记载，而不是传说和揣测［5］。
危氏在临床运用上力求实用与“得效”。他致力于运用和研究临床验方、效方和秘方，一直坚持“方虽传之古人，药必出于己手”的原则。打破古代不肯公开授人、密而不传的陋俗，大胆地摈弃保守思想的束缚，毫无保留地公开危氏家传的秘方及自己的经验效方。如用秘传降气汤加生姜、黄芩及秘传降气汤吞碧雪衣附子理中丸，治疗喉病; 用秘传降气汤去陈皮加黄芩煎，治疗咽喉生疮及冷闭声不出者;用升麻散加薄荷、黄芩治上膈壅毒，口舌生疮、咽喉肿痛。这些秘验效方至今仍有极高的临床价值，如谢强教授以危氏记载的升麻散加丹参组成“宣肺祛霾解毒方”，具有利鼻喉、护心肺、解毒邪的作用，对雾霾导致的呼吸道和心血管疾病有很好的治疗效果［7］。危氏如此至精至微的治学精神和高风亮节的奉献精神，使他成为流芳千古的医学大家。
2 治喉之疾，贵在气血流通
危氏推崇气血为人身之本，认为“人身舍气血之本，其能生乎?”喉疾泛称“喉痹”，喉痹乃气血痹阻而为。他在《世医得效方》开宗明义: “人之有生，血气顺则周流一身，脉息和而诸疾不作，气血逆则运动滞涩，脉息乱而百病生”。他指出气血亏虚之人，疾病发展快，愈后也较差，临床当引起重视，“血消气沮之人，偶或伤之，病在顷刻，中之则名中。”治疗喉疾，应该重视调理气血，“调顺荣卫，通流血脉，快利三焦，安和五脏”。如他从气论述梅核气，“凡此七者，证虽不同，本乎一气。脏气不行，郁而不舒，结成痰涎，随气积聚坚大如块，在心腹间，或塞咽喉，如粉絮梅核样，咯不出，咽不下，每发欲绝，逆害饮食。”深入浅出，十分精妙。
危氏喉科临证，处处体现气血流通之要义。如治咽喉肿痛气急，用胜金散; 治血热口舌生疮、咽喉肿痛，用甘露饮; 治血脉壅实、腑脏生热之目赤、咽痛，用四顺清凉饮; 治风热郁结、气血壅滞之咽嗌不利用防风通圣散; 治唇裂气虚，用菊花丸; 治牙宣，用郁金散、槐花散、揩嗽方等; 方药中，常配伍枳壳、赤芍药、当归、桔梗、甘草、郁金、细辛、香附、蒲黄、小蓟、槐花、升麻、紫苏、陈皮等调畅气血之品，无不体现善于调血理气之风格。
3 精于辨证，用药精当
危氏临证重视辨证论治，审证求因，治病用药，深思熟虑。《世医得效方》不仅是一部方剂学著作，更是指导喉科辨证论治的临证指南。重视脏腑辨证，指出: “口为身之门，舌为心之官，主尝五味，以布五脏焉”及“咽接三脘以通胃，故以之咽物，喉通五脏以系肺，故以之候气”等。重视经络辨证，指出: “心之别脉，系于舌根，脾之络脉，系于舌旁，肝脉络于舌本。”重视八纲辨证，指出: “人诸脏热则肿，寒则缩，皆使喉闭，风燥亦然。”根据喉病的不同证候表现，选用不同的特色单方、古方、经方、家藏方、民间验方，并且拓展了古方、经方的使用范围。
3． 1 理肺利窍疗喉疾 辨治伤寒咽喉不利，常用药如麻黄、荆芥穗、金沸草、升麻、桔梗、款冬花、陈皮、半夏等品宣邪理肺利窍，代表方为麻黄升麻汤、金沸草散、人参荆芥汤、款冬花散等; 其中麻黄升麻汤，侧重于治疗咽喉不利，唾脓血，咳嗽声重，痰多涕稠; 金沸草散，侧重于治胸膈满闷，痰涎不利，咳嗽喘满，涕唾稠粘; 人参荆芥汤，侧重于治上壅咳嗽，语言不出，咽干项强，鼻流清涕; 款冬花散，侧重于痰实涎盛，喉中呀呷，鼻塞清涕，咽嗌肿痛。治劳伤肺经、咽喉不利，常用药如鸡苏叶、生地黄、阿胶、蛤粉、白茅根、麦门冬等品益肺养窍，代表方为鸡苏散。
3． 2 清热利窍疗喉疾 辨治热邪上犯咽喉不利，常用药如连翘、薄荷、牛蒡子等品发散风热; 大黄、黄连、黄芩、石膏、淡竹叶、栀子等品清热泻火; 射干、山豆根、白滑石、车前子等品清热解毒; 天门冬、麦门冬、石斛、枇杷叶等品清热养阴; 其中有多佐以舟楫之桔梗，以载药上行，祛邪利咽。由此衍生出的治疗咽喉肿痛常用方剂，如三黄丸、大三黄丸、八正散、甘露饮、薄荷煎、天竺黄散等。此外，治疹疮毒上攻咽喉，用如圣汤; 治疹疮后热毒未清，伴有壮热、大便坚、口舌生疮，用射干汤; 治疮疹毒上攻咽喉，用大如圣汤; 治血脉壅实、腑脏生热，伴有颊赤多渴、五心烦躁、睡卧不宁、四肢抽掣等，用四顺清凉饮; 治上焦壅热，伴有口干咽痛、烦躁等，用牛黄凉膈丸。
3． 3 顺气化痰疗喉疾 辨治痰证咽喉不利，常用药如半夏、厚朴、贝母、款冬花等品化痰止咳; 茯苓、甘遂、大戟等品祛湿化痰; 同时危氏还宗仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“病痰饮者，当以温药和之”，常配以木香、沉香、枳实等品散寒行气，使化痰之效更显; 代表方剂有大七气汤，治脏气不调、痰涎壅塞; 控涎丹，治痰涎伏在心膈上下，伴有头痛神倦; 款冬花散，治寒热相交、肺气不利，伴有咳嗽喘满，胸膈烦闷，痰实涎盛，喉中呀呷，鼻塞清涕，头痛眩冒，咽嗌肿痛。
此外，辨治“酣饮喉舌生疮”，以水中螺蛳肉，用葱、豉、姜、椒煮汁饮治之。辨治“失音”，肝肺有热，以嚼食槐花治之。辨治“口疮”，据因辨证，具体分为心脾有热、血热、郁热、虚热上壅、上膈壅毒、胃火上攻、毒热口疮及下虚邪热、满口疮烂、口吻边生疮等不同种类，分别处以洗心散、四顺清凉饮、甘露饮、鸡苏丸、黄连阿胶圆、秘传降气汤、碧雪、杏粉膏、远志散、茱萸散等20 余方治之。辨治“唇裂”，根据脾肺气虚、风热蕴脾、风肿在脾、燥热蕴唇，遣药处方，分别用菊花丸、泻黄饮子、薏苡仁汤、橄榄散治之。辨治“舌僵舌肿”，心脾虚热上攻用升麻柴胡汤，风寒客心脾用金沸草散，中风用正舌散，上焦壅毒用五福化毒丹，风寒夹湿用矾石散，血热用黑散子，热毒上攻用必胜散治之。
4 首创新论，“喉风十八症”
在危氏生活的时代，喉风是多种咽喉急症引起的危重症，与患者性命攸关。他首创了喉风的分类，明晰阐述了单蛾风、双蛾风、蝉舌风、牙耆风、木舌风、舌黄风、咬牙噤口风、鱼口风、聚毒塞喉风、玄耆蛊毒风、抢食风、猎颊风、缠喉风、松子风、崩砂甘口风、连珠风、蜂子毒、走疰瘰疬风等喉科18 种喉风症的辨识，这对当时喉风疾病的诊断和预后判断，具有重要的临床指导意义。受危氏“喉风十八症”分类的影响，后世喉科专著中咽喉病症分类辨识渐趋增多，如清代《喉科秘诀》22 症、《咽喉秘集》24 症、《重楼玉钥》36 症、《喉科经验紫珍集》72 症。可见，危氏“喉风十八症”分类辨识观引领喉科疾病诊断分类的发展。
5 重治患部，简便效速
《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》是我国至今有记载的医籍喉科专卷，此前医籍中仅见咽喉病症，未有“喉科”或“咽喉科”，少了“科”字，即没有独立形成专科。专卷中，喉科治疗颇具特色，危氏创导咽喉口腔的患部针刺( 喉针) 、吹药( 喉药) 、小竹管吹药( 喉枪) 相结合的综合治疗，反映了其针药结合、内外兼治的临证独特风格。
5． 1 喉针 咽喉口腔的患部针刺( 喉针) 特色治疗，如“治舌强，肿起如猪胞，以针刺舌下两边大脉，血出即消……或以釜下墨醋调，敷舌上下，脱去再敷，须臾而消。”
5． 2 喉药 咽喉口腔的患部吹药( 喉药) 特色治疗，如“治上膈壅毒，口舌生疮，咽嗌肿痛。少许掺患处，咽津。寒水石( 煅，三两) ，辰砂( 二钱半，别研) ，生脑子( 半字) ，上为末，日夜数次用。”“治牙宣出血，或痛。上用槐花、荆芥穗等分，为末，擦牙”。
5． 3 喉枪 咽喉口腔的患部小竹管吹药( 喉枪) 特色治疗，如“雄黄散，治缠喉风喉闭，先两日胸膈气紧，取气短促，忽然咽喉肿痛，手足厥，气闭不通，不治。巴豆( 七粒，三生四熟。生者，去壳生研，熟者，去壳灯上烧存性) 、干桑黄茹( 二片) 、雄黄( 一块，皂角子大，透明者，细研) 、郁金( 一枚，蝉肚者，研为末) ，上再研匀。每服半字，茶清少许下。如口噤咽塞，用小竹管纳药，吹入喉中，须臾吐利即效”。可见，危氏临证，理法方药详细明晰，喉风危候中救人性命于顷刻。
此外，危氏重视口腔局部用药取“涎”，书中近十处论及“涎”。如“秘方揩牙散治牙疼，遇吃冷热独甚。良姜、细辛、大椒、草乌尖，上为末，以指蘸少许揩牙上，噙少时，开口流出涎妙。”“治风蚛牙疼，牙龈宣烂，牙齿动摇，腮颔肿痛。草乌、白芷( 各二两) ，细辛、荆芥( 各一两) ，红椒、牙皂、鹤虱、荜茇、缩砂仁( 各半两) ，上为末。每用少许擦痛处，有涎吐出，不得咽，少时以温水漱口，频频擦用，立效。”此时的“涎”作为病理产物，辨证多属脾胃不和，“涎为脾之液”，涎出而邪祛。另一方面，“涎”作为医者观察疾病治疗过程中的表现之一，简单而直观，方便掌握。危氏还创用中药末溶蜡封牙孔的外治法，如“乳香膏，治蚛牙痛。光明白矾( 枯过) ，滴乳香( 各等分) ，上为末，熔蜡量多少和成膏，旋圆看蚛牙孔子大小填之，其痛立止，神效”。这与现在用树脂等材料填补蛀牙有异曲同工之妙，在当时颇具创见性。
6 重视针治，倡导喉科针灸疗法
《世医得效方》中，记载了56 个病症可采用针灸疗法，取穴精简，针刺灸疗方法亦均随文阐述，其中举阳证宜针，阴证宜灸，宗《灵枢·官能》“针所不为，灸之所宜，阴阳皆虚，火自当之。”之经旨，主张“治颊肿及缠喉风等，又气急者，实热针足三里，虚热灸足三里”即可为例。危氏吸取了《标幽赋》中所阐述的“脏腑病，而求门海俞募之微，经络滞而求原别交会之道”的辨证取穴之道，再选取验穴、效穴与局部穴及咽喉口腔患部，取穴少而精，疗效显著。
6． 1 急症热症重针 危氏以4 个常用穴为主治疗喉科急症热症，提出: “第一穴风府穴，脑后入发际一寸。治咽喉诸证，及毒气归心等项恶证，并皆治之，无有不效。针入四分……。第二穴少商穴，在手大指表，近虎口一边指甲与根齐，离爪如韭叶许。针入二分，病甚则入五分。咽喉诸症皆治。第三穴合谷穴，穴法口授。治牙关不开，则阳灵穴应针，各刺一刺出血，入二分，关窍即开……。第四穴是上星穴，在顶前入发际一寸。治颊肿及缠喉风等证。又气急者，实热针足三里，虚热灸足三里……。”
6． 2 慢症阴症宜灸 危氏提出“根脚咽喉常发者，耳垂珠下半寸近腮骨，灸七壮，二七尤妙。及灸足三里……。”“上气咳逆，短气，胸满多唾，唾恶冷痰，灸肺俞五十壮。又法。灸两乳下黑白际各百壮，即瘥。咳嗽咽冷，声破喉猜猜，灸天突五十壮，穴与灸喘急同。膏肓俞在四椎下五椎上各去脊三寸，近胛骨仅容一指许，多灸之亦效。”“肺俞各十一壮，穴在第三椎下两旁各去一寸五分。天突穴在颈结喉下五寸宛宛中，灸壮，立效。”“治口齿蚀生疮者。承浆一穴，在颐前唇下宛宛中，可灸。”“治唇吻强，齿龈痛。兑端一穴，在唇上端，针入二分，可灸三壮。”“治失音颊车蹉，灸背第五椎一日二七壮。又灸足内踝上三寸宛宛中，或二寸五分，名三阴交穴。”等针灸疗法，病证和用法均直白明了，不仅疗效显著而且便于掌握运用。
7 结语
危亦林在《世医得效方》中首设喉科专卷，临证针药并重，善于“对病而知证，因证而得药”，精析临证本质，形成了独具特色的临证辨识、选方择药、针刺灸疗的风格。危氏对后学更是恳切期盼，“大抵言病，动以百计，虽积万言，莫能尽述，但当留心殷勤学之，博通乃得，不可以粗解一二为是”，同时也为后世医家提供了许多翔实的喉科临证辨治经验，立论精当，深入浅出，讲究实效，实为指导喉科辨证论治的临证指南。危氏的喉科重针思想引领着我国喉科学术的发展，出现了明代的聂杏园以及清代的黄明生、张宗良、郑梅涧、金德鉴、李纪方、破头黄真人、张宗良、封一愚、夏云等针药并治的“重针派”喉科名家。此外，危亦林之《世医得效方》在元代已经由元政府太医院批准刊行而广为流传，至明清已远传日本、朝鲜、越南等东南亚国家。可见，危亦林的喉科学术思想及经验对后世影响极为深远。
参考文献
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(本文刊于《江西中医药大学》2014年2期）
