谢强1，2** 卢嫏环3，4
（1 江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所南昌330006；2 江西中医药大学附属医院南昌330006；3 江西中医药大学2012级硕士研究生南昌330006；4福建省龙海市中医院龙海363100）
摘要：江西的旴江流域是我国戏曲和喉科成长的摇篮，“戏曲”一词最早由宋代旴江流域南丰刘埙提出，我国最早的喉科医生元代的范叔清以及著名戏曲大家明代的汤显祖就诞生在旴江流域临川，旴江流域戏曲和喉科的繁荣亦促进医家对艺人声病（艺术声病、艺术嗓音病）防治的积极探索，也由此积累了丰富的临床经验。针对目前中医诊治声病仍停留在对声喑（喉喑）的声嘶、声哑的辨治上，缺乏更为精确的分类辨识和分证辨治，笔者发掘和传承旴江医学喉科流派诊治艺人声病的经验，倡导旴江喉科的艺术声病分类辨识和分证辨治，对声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种艺术声病进行系统的发掘和整理，形成一套独特而行之有效的声病分类辨识和分证辨治方法，冀希为临床诊治职业性声病提供新思路和新方法。
关键字：旴江喉科流派；声病；嗓音病；分类辨识；分证辨识
艺术声病，又称艺术嗓音病，属于中医“声喑”“喉喑”范畴。目前，中医对声病（嗓音病）的诊治仅停留在对声喑（喉喑）的声嘶、声哑的辨治上，缺乏更为精确的分类辨识和分证辨治，尤其是对艺人在说唱活动中出现的功能性声病即艺术声病（艺术嗓音病）更缺乏认识，跟不上临床患者求治的需要。可是，江西的旴江医学喉科流派在古代对艺人声病的诊治已经有了声暗、声涩、声怯、声弱、声塌、声散等十余种辨识和辨治方法[1~4]。
江西的旴江流域，自古“少争讼而尚歌舞”，有“戏曲之乡”“医学之乡”的美誉；江西是我国戏曲和喉科的发源地和兴盛地，旴江流域则是戏曲和喉科成长的摇篮[1~5]。“戏曲”一词最早由宋代旴江流域南丰刘埙提出，著名戏曲大家东方的莎士比亚汤显祖（明代）和我国最早的喉科医生范叔清（元代）诞生于旴江流域临川，我国最早的喉科专卷危亦林（元代）《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》和最早的喉科专书聂杏园（明代）《咽喉说》及最早的声喑辨识专论涂绅（明代）《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》出现在旴江流域。我国清代著名喉科医家郑梅涧的父辈曾从安徽新安来旴江流域南丰随名医黄明生习喉科，由此新安郑氏喉科闻名至今[3~5]。由于旴江流域戏曲和喉科的繁荣，亦促进了声病临床研究的发展。旴江医家和艺人，在行医和传唱过程中逐渐摸索出许多独具特色的声病诊疗方法和防治经验，但是由于民间防治声病的经验大多秘而不宣，加之某些历史阶段对传统文化的冲击，这些宝贵经验已经所剩无几，至今仅有少数秘术及验方在民间流传[1~4]。
笔者传承旴江医学喉科流派谢氏喉科诊治艺人声病的经验，倡导旴江喉科的声病分类辨识和分证辨治方法，对声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种艺术声病进行系统的发掘和整理，形成一套独特而行之有效的声病分类辨识和分证辨治的方法及经验，冀希为临床喉科医生对职业性用声者（演员、播音员、教师、销售员、企业家、行政管理者）的声病辨识和辨治提供新思路 [4，6]。在此，兹将声病的分类辨识及分证辨治经验介绍于下。
1 声病的分类辨识
旴江喉科重视对艺人的声病分类辨识，认为声病不仅只是声音的嘶和哑还表现有诸多的声音异常，艺人只要声音出现一丝异常，即可严重地影响说唱表演。临床所见，艺人们不仅因过度用声会出现声音异常，亦可因环境、气候、饮食、睡眠、劳作、情绪、房事、月经、气候等因素导致脏腑功能失调而影响嗓音，由此方才还在正常的说唱却随时或逐渐出现了声调、声强、声域、音色等方面的声音异常，从而发生诸如声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等病症[4，6]。
艺术声病，多属功能性声病，一般无器质性病变，是发声器官之间以及脏腑之间的功能不协调而引起，如发声器官或脏腑的功能亢进或功能减弱皆可导致发声功能失调而出现声音异常。中医认为，声音内关脏腑。旴江明代著名医家李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云：“五音以应五脏。”说唱之声音机能调节，主要依赖脏腑的精气神支持。脏腑之精气神，对声源（声带）、声道（共鸣空间）、呼吸（横膈膜、胸、腹）等声音机能系统的控制和调节起到至为重要的作用。例如，人们常说的“声音靠在气上”“声音靠气息支持”“保持气息”“用好气息”“用好呼吸”等皆有赖肺、脾、肾之精气支持，声音才能洪亮悠长有根底。又如，“有支持的歌唱”“打开声道”“打开喉咙”“喉头放下”“控制意识”“找到声音位置”“感觉声音位置”等皆有赖心肝的神气调控，声音才能收放自如抑扬有致。可知，这些艺术用声的关键皆得依赖脏腑精气神的支持和调节，因此脏腑的功能正常与否直接影响到声音。正如明代旴江著名医家龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云：“愚谓言者，心之声，声者，肺之韵。肺体清虚，以气鼓迫之则鸣，犹钟磬之悬架，其内空虚，击之则鸣。”龚氏指出人之言语声音，是在心神的主宰下和调节下，由肺所主之气迫击肺体、鼓动声户（声门）而产生的，其原理有如气体冲击座钟的钟摆发声一样，肺部犹如钟磬之悬架，精辟地从咽喉自身生理及与心肺关系方面解释了咽喉嗓音的基本生理功能与特点。旴江著名医家龚廷贤《济世全书·卷五·声哑》亦云：“夫心者，乃声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根，风寒暑湿气血痰热，邪气有干于心肺者，病在上脘，随证解之，散邪气则天籁鸣矣。……须当审于受病之处，图之可也。”龚氏指出了声病发病机理及辨治原则。可见，旴江明代先贤为旴江喉科声病的发展铺垫了基石。
1.1 声音低怯——声怯 声怯，《景岳全书·卷二十八·声喑》云：“声音出于脏气，凡脏实则声宏，脏虚则声怯。”表现为声音低怯绵软、向上漂浮，气息飘摇，声音发颤[7]，语声愈讲愈低微，言语不够果断明朗，甚至音准失准，伴有胆怯恐惧、惊悸不宁、健忘梦多、胸闷憋气、气短自汗、面部表情僵硬，眼神发木。特别是当需要在人较多的场合说话时，更加显得不合时宜，声怯症状表现得尤为明显。譬如，常见有的人上讲台或面对众人讲话的时候，总会心生胆怯，声音发颤，腿脚发抖，导致讲话没有表现力和感染力，甚至不能完整说完一句话。
五脏亏虚则气息飘摇，声音绵软，从而导致声病的发生。从《景岳全书·卷二十八·声喑》论述可知大凡五脏亏损不足，均有可能导致声怯。声怯，常出现在情绪低落或惊恐之后，声怯的发生虽与五脏的亏虚有间接或直接的关系，但多属心胆不宁而致肝心气馁。气馁即气虚，心气不足，诸气无以控摄，发声无系；肝胆气虚，则疏泄不及而不能决断，故患者胆怯不能自如控制发声，故此则声户不利音声失常。
声怯，常见于呼吸性神经官能症、精神性发声障碍[7]。喉黏膜富于神经分布，各种对神经造成影响的因素，均有可能引起发声障碍，造成声音低微。镜检会出现变化多端的情况，如声门闭合不全，类似内肌或杓间肌无力、喉肌运动失调和室带位置改变。此外，声音也可能表现出不果断，甚至口吃[9]；而且常见有的人上讲台或面对众人讲话的时候，总会心生胆怯，声音发颤，腿脚发抖，导致讲话没有表现力和感染力，甚至不能完整说完一句话。
1.2 声音细弱——声弱 声弱，表现为声音细弱低微，音强减弱，音量降低，高音难出，发出的声音力度不够，音质模糊不清晰，气息表浅低沉，或初语时声音尚可，说话稍多即感语声无力[7-8]。与声怯相比，声弱仅表现为声强减弱，而声怯表现为言语不果断明朗，甚则音准失准。正如，著名音乐家亨利•伍德认为，有的歌者会出现不甚清晰的、音质不均匀的或音准不稳定的嗓音，此时基本没有气息控制或延音，是颤抖的嗓音和不稳定的乐音，嗓音缺乏张力和表现力[9]。《辨证录·卷之十·喑哑门》云：“人有劳损虚怯……渐渐喑哑，气息低沉”。虚损性的病因表现出来的声病，多是声弱。声弱，表现为开唱时起声低，演出中声音越来越弱或某个高音唱不出，多由人体中气不足气息衰弱无力鼓动声门而为病，追根溯源可找出脾气虚弱为其根本。例如，平常之人在饥饿过度时，亦会出现语声极低，甚则发声力不从心，有言语难出的感受。
喉头生理性活动的范围是垂直方向运动，声弱者发声时喉头升降却显得极其轻微。这是因为患者下意识想提高音量，而过度挤压发声器官之故。内收肌麻痹时，也可出现声弱症状，此由喉返神经内收支麻痹引起；由于声带处于外展位，可表现为说话时声音微弱，声时极短[10]。轻度声带小结，也有可能出现声弱的表现，此为声带闭合不佳，声带振动减弱引起[11]。肺活量降低，亦可出现发声无力。镜检，喉内可无任何异常，主要是呼气量减少，呼气压不足，导致两侧声带振动失去常态，运动失准[7]。此外，声弱可表现为声带张力下降，发音时可见两侧声带出现三角形缝隙，或椭圆形缝隙，或声带完全不接触[8，12]。这些，皆可能导致声弱。
但是，声弱主要为功能减弱性发声障碍，表现为语声衰弱，由于声门闭合不良，发声时无亮音，犹如哈气样发声，音强减弱，说话稍多易出现疲劳感。原发性功能减弱性发声障碍，多发生在年老体弱多病患者，如贫血、大手术后、体重下降消瘦者。继发性功能减弱性发声障碍，多为喉头局部病变引起；或由于长期功能过强性发声障碍得不到及时矫正而继发为肌肉组织过度损伤，导致肌张力不足或肌纤维萎缩等而出现声弱[8]。此外，由于腹肌软弱无力，胸部及面部肌肉过度收缩用以代偿，引起声音不稳定，发抖，音强不够充实而亦可出现声弱[7-8]。甚至，声弱是全身组织器官衰弱无力的部分征象。
1.3 音色暗淡——声暗 声暗，表现为音色暗淡，声晦暗、低闷，音调低、无亮音、不响亮、不清亮润泽、带挤压声，音质极其平淡、单调，缺少跳跃的节奏感，甚至是无精打采的语声和歌音。人们在生理或心理功能较弱时，人体对气息的控制变弱，使声音总是缺乏色彩变得暗淡。当然，这要排除采用歌唱中的“关闭”技术，而特定的使母音变暗及音色变暗[13]。譬如，著名音乐家威廉·莎士比亚指出一种错误的歌者的乐声就跟声暗的特质相像，他形容这种歌者的声音如同由喉挤出的，听者可感觉到乐音变暗淡、阴郁[9]。
歌者的音色变暗，即歌者原来音色较脆亮现转为暗淡，此症状是歌者出现显著声病的前期表现，症状轻微时歌者一般体察不到；若平常之人经常过度劳累、夜班、失眠，耗损了心血，而舌为心之外候，心为音声之主，因此心气虚或心血虚则可导致指挥失控出现吐字、咬字以及共鸣器官运动欠灵活，发出的声音就不够明亮通透、音色暗淡，亦与职业性过度用声有一定关系，故此症可从心论治。
声暗，可在室带代偿发声时出现。当声带功能减弱，室带代偿性发声，功能颠倒，室带失去松弛的状态时可出现室带发声，表现为声音暗淡不滋润无亮音。动态喉镜检可见，室带表面黏膜出现不规律的波形活动[7-8，14]。因为室带振动的组织质量较大，很难完全闭合，故发出的音调偏低、单调。喉镜检查，发音时可见室带靠拢，遮盖声带。还有，如喉头上提不稳或喉头挤压、喉部肌肉群疲劳等，使声带和喉部肌肉很难协调配合，直接增大了声带的负担而出现声音失常，进而导致声暗病症[7-8]。
有的声乐老师体会到，在睡眠不足的情况下，如果声乐学生仍坚持上课学唱，那么声音会变得暗淡，毫无光彩。研究发现，若经常睡眠不足会引起精神萎靡，血中乳酸量增多，喉肌与声带张力下降，可致发声失常[15]；大喊大叫，也会对嗓音造成损伤。一般来说，声音的动听与否主要体现在音高、音量、音色方面，音色尤为重要。如果拼命撑着唱喊着唱，结果声音会失去弹性，这样唱出的声音散、白、粗糙而毫无泛音光泽；且直接增大声带的负担，不能很好地控制气息，出现发音时有漏气的现象。声音挤、紧、白会对嗓音造成损害，缩短与逼紧声带的肌肉，导致喉头不稳或喉头挤压，最终导致声暗。可见，歌者始终要有掌控好正确的声音位置、共鸣及气息，保持着不下压、不撑喉、不上提的吸气时的喉咙状态，才能在歌唱时做到声亮不暗，才能发出音色亮丽、音质纯美、韵味浓郁、有板有眼、行腔圆润的话语和歌声。没有什么比用嗓唱出一个均匀、准确、圆润似珠，并且在力量、乐音和元音音质上平匀的音阶更加优美的了。
1.4 发声易倦——声疲 声疲，表现为发声不能持久、易倦、费力，声音非常疲劳即疲乏音，发音时喉部常有疲倦不支感[8]。《景岳全书·卷二十八·声喑》云：“或以疲劳……为喑者”，说明了疲劳成疾导致气不足，气息不足以支持发声，最终造成声病。著名声乐大师弗·兰皮尔蒂认为，促使嗓音原始振动的不是气息而是被抑制的空气能量；必然要积聚这股受到限制的力量并控制其释放，才能维持声门的振动，如果力量不够，则振动如同被“割裂”一般，造成漏气[9]。若不能很好的利用气息则发声时易出现漏气，最后必然造成声疲。声疲，常发生于多言及过度用嗓后，或平素体虚肺气不足或年老体衰之人，皆可有肺气虚或气阴两虚，因而无力鼓动声户，所以导致发音费力易倦而声疲[16]。
声疲，常见于喉肌弱症、慢性单纯性喉炎、运动减弱性发声障碍、创伤性喉炎等。喉镜检查，可见声带无光泽失去正常之珠白或象牙白，或声带呈浅红色，其表面可见血管纹，声带呈轻度肿胀，出现声门裂隙，或见丝状分泌物横跨于声门[10]。声带内收欠完全、声带振动受限制，导致漏气、呼气不能变成声波，使嗓音中产生过多的呼吸音和气体损耗的病理性发声现象 [18]。轻者，用声容易疲劳而不能持久，发高音困难，亦可见于风湿累及环杓关节者，表现为费力，气息失调，伴漏气 [11]。
通过人语音强参数检测，可以测知声音的能量，可以反映一个人在说话时所做的努力，是语音最主要的感知特征之一[7]；并可用于检测声音的能量，这对声疲的检测有一定的帮助。语音，可以反映说话人的情感状态，可从相关语音学角度了解语音信号，证明运动疲劳和语音存在联系。因此，诸如过劳、过度用声皆可造成声带及喉肌疲劳，致使发音费力、音色变暗、持久性差[17]。
1.5 声涩单调——声涩 声涩，表现为声音沉涩单调，音质欠圆润不饱满不稳定，甚或日久难以改善[9]。声音沉涩，与不能很好的运用共鸣腔或某一共鸣腔出现病变有一定的关系。声带振动，产生称为“基音”的喉原音；喉原音，音量微弱且单调，经过共鸣器官的扩大、润色作用而形成丰满协调的声音，并赋予声音的圆润纯美个体特征[19]。可见，共鸣腔的作用举足轻重。
声音，其发出与五脏六腑均有密切关系。声涩，主要是由于患者平素忧郁，情志不调或过度忧虑和忧思后，人体阴阳气血平衡失调，导致气血运行不畅及肝气郁结。气郁，则声户鼓动失司，同时气血、津液输布失调，居高位的声户更是失其濡养而开合不利，致使发出的声音干涩、沉闷、不圆润、不饱满。
环甲关节炎因声带活动不利，可导致声涩；触诊患侧环甲关节部有压痛，镜检可见声门后端偏向患侧。先天的及后天的种种因素均有可能导致共鸣腔的打开不利，而发生功能性的声音失常。精神因素，亦可影响共鸣腔的和谐振动。日常生活中，人们常常因为精神上一时的不愉快，便可能立刻会出现发声障碍[7]。正如声乐家威廉·莎士比亚所说，以僵硬的状态持续发的音常常带有啧啧声，极僵硬时几乎成为嗽音[9]。
然而，精神的不愉快亦常常造成喉部的僵硬状态。声乐大师兰皮尔蒂提醒声乐学生，要求学生练声时需要放面镜子在前面，以避免愁眉苦脸的毛病[9]；愁眉苦脸的话，就与需要保持微笑的表情练声的观点本末倒置了。举一反三，歌唱如此，平时的言语也是如此，需要打开共鸣腔，让言语不那么费力。反推之，如果有人一直处于忧郁愁苦的状态，那么共鸣腔就不是处在打开的位置，不难想象，声音多半发涩不饱满。音乐家亨利·伍德提出，如果一个人使他的自然嗓音负担过重，其结果是声音变得不稳定、不清脆、不明亮；这种描述贴近声涩的症状，具有一定的参考意义[9]。著名嗓音学家林俊卿博士提出，要用如同对远处的人发微笑的感情来发音，才能自然控制气息；当然，这也是要求学生不能在哭丧的表情状态下去歌唱，如此常常练习逐渐会上路，每次要做到能连续发几十个非常脆亮的声音，声音位置高处头顶上而能毫不感到费力，歌声才能流畅而不涩滞[20]。
1.6 音调高尖——声亢 声亢，表现为音调高尖，发声时声带振动过快，气息和发声不协调，发出的声音紧张刺耳异常高尖似猫头鹰叫声，如假嗓发出的“驰振音”或痉挛性发音，失去其柔和性[8]。倘若，人们因为情绪激动而肝心气盛，加之争吵、情绪过于激动的大叫、歇斯底里地喊叫后，皆可导致肝失疏泄气机逆乱，影响声户的开合，此时的声音如经喉挤压而出有卡住感，声音高尖异常，这与肝心失调有很大的关系。只有肝心气和，方可言语歌声柔和清明。
声亢，是由于声音力度不自主地过强，喉部肌肉失控，喉部向上收缩或喉部过分下压，过强的气息和猛烈的冲击造成[9]。如此，造成紧张、刺耳的声音效果，失去了原本自然、圆润、优美的音色；也可能是声门闭合欠佳，因为漏气而浪费气息造成，使声门后部出现变声三角，声带力增加，从而音调提高。青春期假声，也可出现只有声带前部振动而后部开放或形成裂隙，声带只是边缘振动，并没有在中线完全接触，因而产生很高的尖锐假声音调，但是患者在咳嗽时却发声正常。
声亢，属于音调障碍范畴。音调障碍，多为呼吸的方式错误、发音功能的障碍、变音期的障碍或由于内分泌的紊乱所致。也可由于声带张力的改变，出现以环甲肌收缩为主，同时甲杓肌和环杓后肌的拮抗性收缩，增加声带张力，从而音调变高出现声亢。从功能性病变的角度分析，声亢主要由于误用及滥用嗓音造成[21]。还可因为咽喉不适清嗓过多，使声带边缘隆起继而出现声亢。在自然音区范围内，声带振动越快则音调越高，声带振动越慢则音调越低。可见，声带的问题会出现音调的改变，音调作为反映发声功能的一个关键因素，如果过高则有可能出现声亢。只有使用自然音调说话时，喉部肌群消耗的能量最低，所产生的声音让人听起来感觉舒适、自然以及放松。声亢，亦与喉部肌肉的缩紧僵硬有关，如果发声器官僵硬，就不能自如地对任何音的既定力量加以所需的、准确的机能控制[1]。倘若，音高表现为单纯向上提高，是声病的先兆。所以，中医认为这与肝失疏泄及情志过于激动密切相关，宜采取疏肝、清肝、柔肝、补肝等法调理之。
1.7 发音中断——声断 声断，表现为语言迟滞、发音中断，伴挤压声、气息音，语流不畅，后音不足[22]，语声和歌声不能很好地衔接，有时甚至不能很好地表述；或语声无力，音质不统一；也可表现为发音时音质紧张、声音受压而费力，出现不随意的发声中断，言语失去连续性，无正常规律，喉部因痉挛而出现嗓音挤卡，声音震颤呈紧张性发声障碍[23]。有的人常因心中有话，却讲得断断续续而困恼不堪，有时不得不中断说话，这种不适让人如梗在喉。在歌唱者身上的表现，则是歌唱时出现声音高、中、低音区不衔接，明显分为两截，发音中断一般多在换音点处分开[24]。歌唱时，出现气息的运用与发声搭不上气，如脱钩一般。声断，临床多由于发音方法不正确，或喉部慢性炎症，或痉挛性发音障碍中的环杓肌与声带肌功能失调等所致。可见有喉头活动不稳，镜检见声门闭合不佳，声门隙增宽，出现闪击样的闭合，声带不能随意外展，互相紧靠[22]。声断，要跟口吃鉴别开，口吃患者虽然也有说话受抑制，不流利，但声音不会中断而出现无声的间隔现象[22]。
闻一多《说舞》云：“妇女们出来时，一面打着拍子，一面更大声的唱，唱到几乎嗓子都要裂了”，即是对过度用声，到最后气不足导致声断的生动文学描绘。正确的呼吸用气对发声特别重要，“音者，气之帅也”，呼吸运动的好坏直接影响发声，有气才有声，有声必有气[25]。喉头把气转换成声能，然后从口中发出，正确的运用气息，声音在气息的衬托之下而流畅，才不会出现声断。声断，常发生于用声过度及房事过度时，患者精气亏衰，声音失去其柔和性，或兼有痰湿血瘀；若心肾不足加之情志不稳，可导致肾的纳气功能失调，气不归元，精气亏衰，气息不足以支持正常发声。正如旴江李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云：“五音以应五脏……言而微，终日乃复言，夺气也。”终日乃复言，为肾气亏衰，肾不纳气则气无根，故气不能接续而声断。
1.8 音域变窄——声窄 声窄，表现为音域发生改变，发高音费劲或高音上不去，即音域变窄。音域，表示人所发的音由最低到最高的范围；音域变窄，也就是这个范围的缩窄。音域，随年龄和性别而异，如音域忽然缩小，则为声窄的象征[22]。声窄，多发生在饥饿或过度用声耗气太甚后，因肺脾气亏导致脾气不升、肺气不继，宗气不充，金亏难鸣，故鼓动声门失司而为病。只有肺脾气旺，声户鼓动自如，则喉头处于自然稳定状态，与发声有关联的各部肌肉因紧张度适度而容易保持弹性，如此音域才能宽广及声音才能浑厚悠长。
音域变窄，可引起嗓音异常。动态喉镜下见单侧或双侧声带边缘变钝稍有内突和两侧声带振幅不平均。同样，歌者对声窄的自身体验更为明显，初期唱高音费力感到困难，进而音域逐渐缩小，导致高音丧失。声带轻度小结样病变，妨碍声带闭合，亦可出现声窄[24]。风湿累及环甲关节时，可以突然出现发音费力、高音困难、漏气、咽喉部烧灼不适、环甲关节有压痛等，由于喉部动态平衡状态发生紊乱，可引起各种发音障碍症候群[26]。声窄患者发高音费力，如果长期得不到正确的治疗，则有可能丧失部分高音音域，对从事相关用声职业者会造成严重的不利影响，故需进行积极治疗，同时要取得患者的配合以缓解患者的紧张情绪。
1.9 声塌无根——声塌 声塌，也称为塌中，主要表现为音调变低、吐字不亮、声音塌陷、声音无根。声塌多见于戏曲演员，本来嗓子很好，到了中年突然嗓子倒塌，出现声音低沉、逢高不起、平槽、无立音，勉强唱时音不搭调或塌底，失去控制力[27]。调查发现，有些人到了50岁左右的年龄，嗓子有明显的变化，出现声音音调变低，高音不起，发声无力等现象，造成吐字不亮[26]。倘若人素体虚弱加之饥饿过度或房事不节，可致脾肾精气亏衰，则中气不足、肾不纳气，脾肾两脏互相影响，发声失去原动力及后天的能量支持，气息无根，无力鼓动声门而发为声塌。唐代段安节《乐府杂录》云：“善歌者，必先调其气。”可见，气息不足特别容易影响到歌者的声音。气息不足，即吸入的气只能虚浮在肺的上部，歌唱时极易造成落肩塌胸的情况，使气息一泻而出，人很快就会感到底气不足，不能长时间支撑声音。
因为喉部肌肉松弛无力、中气不接、底气不足皆能影响正常发音，使演唱或说话的时间不持久，甚至因嗓音功能减退而导致不能继续演唱[28]。古时，旴江艺人的地位低下，无名之辈更是三餐不继，素体羸弱艺人适逢空腹赶场说唱，因脾胃空虚导致肺气不足，气虚而不能坚实的支撑气息上走，共鸣腔振动不充分，导致声音不结实不饱满而声塌。可见，坚实而饱满的气息才能将取气、共鸣很好地结合在一起，方可气息悠长、声音浑厚高亮。吐字清晰字正腔圆。此外，塌中还可因为呼吸方法不正确而致，即用了浅胸式呼吸。
1.10 声散不收——声散 声散，病名见于旴江危亦林《世医得效方·卷第十一·小方科》“初生叫声连延相属者寿……啼声散，啼声深，汗不出……并不成人。”朱丹溪《丹溪手镜·喉痹》“咳而声嘶，喉破也，俗名声散。”声散，表现为语声散漫不收、吐字不清、关不住音，语音含糊而平淡无味，声音不易控制；歌唱时，咬字吐字僵硬及含糊不清[28]。声散，多见于久虚证，常见患者在过度用声或过劳之后，导致肺虚而宗气不足，肺气失充无以为继，气机失于布陈，而出现语声散漫无约束，言语含糊欠清晰。正如旴江涂绅《百代医宗》云：“肺气散而不收，故人之声哑。”
声散，与缺乏胸腹联合呼吸有关，因不能很好地调动肺和呼吸肌群协调配合，使声音缺少了气息的支撑衬托，以致发声的动力不足，出现语声散漫。著名音乐家亨利•伍德指出：歌唱者常出现朦胧不清的、多气的乐音，这是无用的且缺乏艺术感染力的[29]。这是音乐家对声音散漫的深刻体会和表述。由于气虚故不能很饱满的“叼”住所吐之字；而说唱之时必须要“叼”住才能和取气、共鸣很好地结合在一起，方可吐字清晰字正腔圆[30]。“叼”不住，吐字不亮，容易造成声塌、气竭等问题。叼住了，才能弹发有力、中气十足，并带动整个音节，使之响亮清晰；并且在字头发音时，口腔相对闭合，具有阻气、蓄气作用。声学家黄友葵赞成清代王德祥、徐元澂《顾误录》所云：“有声无辞，此系仅能用喉，不能用口（舌、齿、唇、鼻）之病……若听喉发音，不用齿颊……终成笑柄” [31]。此是因为气虚动力不足，导致共鸣腔和咬字器官控制力弱，造成的吐字不清，语言和歌声的虚散。
1.11 声如瓮中——声瓮 声瓮，《脾胃论·卷下·阳明病湿胜自汗论》云：“湿胜则音声如从瓮中出……相家有说土音如居深瓮中，言其壅也，远也，不出也，其为湿矣。”声瓮，表现为声如从瓮中出，声音如受物阻隔被闷在喉咙里，噜噜似水声，音色含混沉闷。声瓮，发声时双侧声带和室带向中线挤压而产生，或上呼吸道粘膜水肿时亦可出现。表现为声音伴有“蛙叫”或“嘶嘎”的闷声（即压迫声），镜检可见声带有轻度充血肿胀，或室带水肿，或声门闭合不全等。声瓮，亦可因为声音过度后靠，播送不远，而表现声音欠脆亮清远；或者因为舌根上举过高，而听起来像有一个团块堵着咽喉，使声音闷在喉腔，变成生硬沉闷的喉音音色[22]。所以，当舌根用力高举时声音即有改变，可出现鼻音，说明共鸣受到了影响，发声时声音好像闷挤在喉内的感觉[24]。
声瓮，临床以肺脾湿困及风寒郁闭多见，如过量摄入水饮和水果或感冒后上呼吸道发生黏膜肿胀等，皆可出现声瓮。正如旴江李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云：“五音以应五脏，金声响，土声浊……声如从室中言，中湿也。”认为如果人体湿气重，声音就有如从水瓮中发出，声音发闷，传不远。《医学摘粹·七窍病》云：“气之所以病者，由于已土之湿，土湿而声瘖矣”，说明了湿邪可致声病。这些医论承袭了《内经》“声如从室中言，是中气之湿也。” 的学说，指出了湿气致声瓮之机理，总结了湿气致声病之理论，而且又有所发展。
1.12 高音破裂——声破 声破，病名见于旴江危亦林《世医得效方·大方脉杂医科·通治》“声破喉猜猜”。声破，表现为发高音时常出现卡音、走音、甚至破裂音，在一定高声区和换声区出现声音的断裂或破裂。破裂音，又称为“嗤花”[3]。声破，多由肝气不和或肝气上逆化火上炎而致，常发生在恼怒大叫之后，调畅气机之职失权，行气功能失健，则声门不利、音声不和；肝火上炎，肺系之咽喉声户受伤，故发生声破。正如《本草纲目·卷四·杂证》云：“咽伤声破”。
声破，常在情绪激动大叫时或过度用嗓而出现，以可为创伤性声带炎、声带黏膜下出血、声带小结的早期症状，有粘稠分泌物附于声带上也会有这种现象。声破，是由于不能稳定控制呼吸，使声带的气息压力作用不均匀，当声带肌承受不了这突如其来的瞬间气流压力作用的变化时，发声器官所受的短瞬间压力不平衡，就造成了声带短瞬间的停止振动发音，这种现象称之为“声音破裂”。大声喊叫发声时，可导致声带振幅最大位移处的表面粘膜产生创伤性水肿。只有使呼吸控制能力和声带肌张力相匹配，才能够避免声破现象的发生[23，32]。
1.13 声音毛糙——声毛 声毛，表现为发某一音调时出现毛糙不清亮，偶出现音调低而有漏气声，声音缺乏亮度，尤在发高音的轻声时明显，而一般谈话时不易发生任何的毛糙声音[29]。声毛，为多言、多唱后感受风寒或燥邪。
声毛，可由声带局限性急性轻微炎性病变或分泌物黏附所引起，镜检多见声门间有微少分泌物存在，往往病人自己有明显的感觉，如轻型的慢性单纯性声带炎，可出现声音毛糙[27，29]。“风邪为患”是疾病发生的重要的因素，风邪外感、风邪留恋是声病的重要病因病机之一，风邪为先导而兼挟寒邪或燥邪，易犯肺卫。而肺主气，喉咙乃空虚之体，为气血升降之所，邪之客肺聚喉，遏阻气机，肺气失宣，肺失清肃，声户不利，而致声音毛糙、音色不亮。
1.14 声糙音沙——声沙 声沙，声音异常症状比声毛稍严重，发声时全部字音的音色不亮且粗糙；表现为发音似含沙砾，不干净、不清晰，发音明显粗涩，起声困难，音准差，起音硬，音色生硬，高音粗糙，歌声易走调[27，29]。患者发声不顺畅，听者总觉得说话的人咽部有痰的感觉[12]。声沙，为多言多唱后感受风热或寒郁化热，或热邪损津灼喉，声户失其清宁，而出现声沙；或久病阴液亏损严重，虚火内盛，痰热内生，声户失于清润，而出现声沙。
声沙，可见于急性喉炎、轻型的慢性声带炎，亦可见于声带弥漫性病变。镜检可见，喉部粘膜弥漫性充血，声带色红肿胀，游离缘变钝，声门闭合不全；多为过度用声超越了发声器官的耐受度，声带出现充血肿胀，发声器官一时失去正常的发声调节功能，而出现声音粗糙音色生硬[22，27~28]。
1.15 音嘶不彰——声嘶 声嘶，声音异常症状比声沙严重，表现为发声不彰，漏气明显，音调低沉、单调而不清晰，常伴有清嗓、咳嗽、喉痛、黄粘痰多、喉前压迫感。声嘶，开始仅在唱高音时出现，以后逐渐发展成全音域各个音都嘶而不清，甚至平时说话的声音亦不例外。由于有明显的发声漏气现象，歌者往往无法坚持演唱。声嘶，可见于急性喉炎、慢性喉炎、声带小结、声带息肉等；镜检可见声带常有充血，或肥厚、小结、息肉，妨碍声门的闭合及声带振动，严重的喉肌弱症亦可出现声嘶[27，34]。过度用嗓，大喊大叫，均可导致喉损伤或喉肌功能低下而声嘶，如俗话所说：日出千言，不损自伤。
声嘶，常发生于多言多唱后又食香辣导致肺热壅盛，气机上逆，声户不利而声嘶；若声嘶日久，属肺气阴两虚。正如旴江陈自明《妇人大全良方·卷之五·妇人痨瘵叙论第一》云：“声嘶音远，其蒸在肺。”旴江龚廷贤《万病回春·卷之五·咽喉》云：“讴歌失音者，火动也”。旴江龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云：“金为火烁而损，由是而声嘎声嘶见焉。”旴江涂绅《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》亦云：“痰火上升而塞于肺孔，故至于失声也，其失血真阴咳嗽，肺气散而不收，故人之声哑。”可见，肺热及肺虚气阴不足皆可致声嘶不彰。
1.16 声音嘎哑——声哑 声哑，也称哑声、失声，声音异常症状比声嘶严重，表现为音调低沉嘎哑不清或完全失声，漏气声严重或全部为气息声，或有气无力如耳语声，甚至完全失音；重者常常突然失声，只作耳语声[22，29]。声哑，病因纷繁复杂，多为说唱后又过食辛辣，肝肺热盛，火热灼喉而声哑；亦可因肝郁脾虚、肺肾阴虚、肺脾肾阳气亏衰，而导致声户失养，功能失健，开合失调而声哑。正如旴江龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云：“肺体清虚……内有污浊壅窒，击之则声哑而不明也。若因邪郁痰壅，肺痿狐惑等症，则其声哑嘎，惟去其痰邪等病，即犹去钟磬之泥土浊垢，击之自鸣，复何哑乎？若夫水亏火炎，金伤声碎者，则犹钟磬击损”。可见，五脏失调，声户失养，开合失司，故而声哑。
声哑，声带常有弥漫性炎症或肥厚增生，发声时声门可见不正常的间隙，多为声嘶的进一步加重。镜检可见声带充血、声带黏膜下出血、声带肥厚、声带小结及声带息肉，声门常常不能闭合。由于空气通过声门异于常态，声门关闭不全而漏气，从而导致声哑或无声。此外，运动过强性发声障碍，也会出现声哑；环境也会对人的嗓音造成影响，如在噪音中说话，引起噪音性声哑，原因是人的听觉对发声失去了自然控制的作用，在噪声中人们往往大声说活，由于发声时格外用力，导致声带过度摩擦，产生机械系损伤而充血水肿，出现声哑[22]。又可因为遭遇精神上重大打击创伤或惊吓时，突然性丧失发声能力，属于癔病性失声症亦称精神性失声症[35]；或有害烟雾或粉尘直接刺激喉部，以及嗓音的过度使用等引起非感染性喉炎，重者常常突然失声，只作耳语声。然而，大喊大叫、言语滔滔等滥用嗓子，声带负荷过量，皆可出现嘎哑甚至失声[27]。
2 声病的分证辨治
旴江喉科重视从脏腑辨治声病，认为五脏失调均可致声病。喉为清窍，为经脉汇聚之要处，且易为外邪所侵袭，因而与全身有着密切的联系。声病，是五脏失调邪气所凑的体现，但必须根据不同的声音异常表现而分证论治[36~43]。
2.1 声怯——证属心胆不宁 声怯，主要表现为声音绵软低怯、气息飘摇、声音发颤，多伴有心虚胆怯，或伴有精神不振、心悸善恐、健忘乏力、胸闷气短、自汗、梦多，舌淡、苔薄白，脉细弦弱。此证以心胆不宁为多，调以补心益胆之法，则病可愈。心胆不宁亦可致肝心气馁，因心气虚而发声无系，肝胆气虚则疏泄不及而不能决断，故患者胆怯不能控制发声，故此则声户不利，发为声病。治宜补心益胆、益气弘音，可用谢氏抚怯宏声汤（人参叶、五味子、炙甘草、远志、酸枣仁、琥珀、吴茱萸、覆盆子、绿萼梅、柯子）；或用旴江谢强润喉悦音茶（《国家级名医秘验方》[44]合旴江危亦林温胆汤（《世医得效方》）加减。针灸取穴，主穴选开音二号（旴江谢强经验穴《中医临证必读》，下同）[45~46]、神门、阳交、心俞、胆俞、合谷，配穴选肝俞、阴郗、间使、天窗、极泉、灵道、通里、廉泉、风池等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选心区、肝、胆、咽喉、内分泌、皮质下等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.2 声弱——证属脾气虚弱 声弱，主要表现为声音细弱、高音难上、气息表浅，可伴面色萎黄、腹胀、不思饮食、大便溏软、少气懒言、肢体倦怠，舌淡、苔薄白，脉软无力。声弱，多由人体中气不足，气息衰弱，追根溯源可找出脾气虚弱为其根本。脾气虚弱，脾所主的功能减弱，运化失职，气血生化不足可致喉窍失于濡养，声门鼓动无力而发病。治宜健脾益气、养窍开音，可用谢氏抚弱宏声汤（人参须、白术、茯苓、炙甘草、石菖蒲、覆盆子、橘络、诃子）；或用旴江谢强宏声茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江危亦林玉屏风散（《世医得效方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、足三里、太渊、合谷，配穴选脾俞、胃俞、阴谷、阴陵泉、血海、三阴交、廉泉、风池等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选心区、脾、胃、大肠、咽喉、内分泌、皮质下等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.3 声暗——证属心气血虚 声暗，主要表现为音色暗淡，不饱满、无亮音，甚至是无精打采的语声，常伴气短心悸、自汗乏力、胸闷气憋、失眠多梦、面色无华，唇舌色淡，舌淡、脉细弱等。心开窍于舌，心主音声，若过劳、夜班、失眠、思虑太过，或失血过多，耗损了心血，导致心气虚或心血虚，则心控神明不利，掌控共鸣器官失和，如出现舌本无力转动不灵，发出的声音就不够透亮，导致音色发暗。治宜补益气血、养心亮音，可用谢氏抚暗亮声汤（人参须、羊乳参、当归、白芍、红枣、橘络、黄精、桑葚子、柯子）；或用旴江谢用章谢氏悦音茶（《中医临证必读》）[46]合旴江龚信加味归脾汤（古今医鉴》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、神门、内关、足三里，配穴选心俞、脾俞、少海、灵道、通里、阴郗、天窗、风池、少府、合谷等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选心区、脾、肾、咽喉、内分泌、皮质下、神门等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.4 声疲——证属气阴不足 声疲，主要表现为发声时间不能持久，发音费力，发声易倦，伴咳嗽气短、自汗乏力、易感外邪、面色苍白、五心烦热，舌淡或红、少苔，脉细无力或细数。此证可从肺气阴不足进行辨证论治，过度用嗓后，平素体虚多汗之人容易患病。肺主气主声，肺气振动声带发出声音，若肺鼓动声户无力，终致声疲的发生。治宜补益气阴、益肺开音，可用谢氏抚疲宏声汤（人参须、冬虫夏草、玉竹、五味子、炙甘草、地骨皮、女贞子、黄精、西藏青果、诃子）；或用旴江王文谟鸣金散（《济世碎金方》）或旴江李梴加味固本丸（《医学入门》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、肺俞、云门、合谷，配穴选尺泽、鱼际、曲池、阴谷、太渊、廉泉、风池等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选肺区、脾、肾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.5 声涩——证属肝气郁结 声涩，主要表现为声音低沉单调发涩、音失圆润，伴忧郁不欢、胁肋胀痛、情绪不宁、善太息、月经不调，舌淡红、苔薄，脉弦。声涩，主要是由于患者平素就有过度忧思情志不调，导致肝气郁结气机不利。气郁，一方面声户鼓动失司，另一方面气血、津液输布失调，声户失其濡养而开合不利，故发出的声音干涩不圆润不饱满。治宜疏肝理气、解郁开音，可用谢氏理涩悦声汤（人参叶、佛手花、柴胡、九香虫、郁金、玫瑰花、绿萼梅、薄荷叶、橘络、木蝴蝶）；或用旴江谢用章谢氏润喉茶《中医临证必读》[46]合旴江李梴解郁汤（《医学入门》）加减。针灸取穴，主穴选开音1号（旴江谢强经验穴《中医临证必读》，下同）[46，48]、肝俞、期门、太冲，配穴选行间、阴郗、间使、支沟、蠡沟、中都、廉泉、天突、风池、少商等，平补平泻法，留针20分钟。耳穴贴压，选肝区、肺、脾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.6 声亢——证属肝阳上亢 声亢，主要表现为音调过高，发出的音异常高尖刺耳似猫头鹰叫声，多伴头晕目眩、头微胀痛、面赤耳鸣、口干舌燥、烦躁易怒、睡眠不宁、两胁不适，便结尿赤，舌边红、苔薄黄，脉弦细或弦细数。声亢，常发生在恼怒大叫之后，因为肝主情志，肝阳上亢，因而肝失于对肺系声户的调控，发为声亢。治宜平肝潜阳、利窍靖音，可用谢氏抚亢靖声汤（生地、山茶花、牡丹皮、肿节风、白芍、合欢皮、菊花、月季花、槐花、绿茶）；或用旴江谢强清肝利音茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江龚信清火补阴汤（《古今医鉴》）加减。针灸取穴，主穴选开音1号、期门、太冲、合谷，配穴选肝俞、心俞、肾俞、行间、蠡沟、阴郗、三阳络、中都、廉泉、天突、少府、风池、少商等，泻法，留针20分钟。耳穴贴压，选肝区、肺、肾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.7 声断——证属肾精气虚 声断，主要表现为发音中断，歌声或话语不能很好地衔接，伴气息音，多伴早衰、眩晕、耳鸣、气短、神疲健忘、腰膝酸软，舌淡、苔少，脉细无力。此症常发生在用嗓过度、房事过度或患者素有肾气虚，日久精气亏衰，肾之精气不足于以上养清窍，且肾虚失于摄纳故声音无根，发为声断。治宜益肾固元、煦窍续声，可用谢氏抚断续声汤（黄精、肉苁蓉、骨碎补、鹿角胶、杜仲、金樱子、五味子、人参须、诃子、西藏青果）；或用旴江谢强宏声茶（《现代中医临床实用技术》）[12]合旴江危亦林补肾丸（《世医得效方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、太溪、肾俞、合谷，配穴选大钟、阴谷、通谷、复溜、交信、百会、廉泉、天突、涌泉、风池等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选肾区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.8 声窄——证属肺脾气虚 声窄，主要表现为发高音费力，以前能发的音，现在发不出来，音域变窄，多伴咳喘气短、神疲乏力、肢困体倦、食少便溏、自汗、易感冒，舌淡、苔白，脉细弱。声窄，发生在饥饿或过度用嗓后，发高音费力，这是由于肺脾气虚，化源不足，宗气不充，气虚无力鼓动声门，致声带收展乏力，声户开合失调，音域变窄。治宜益肺健脾、补气悦音，可用谢氏抚窄悦声汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、神曲、葛根、山药、橘红、诃子）；或用旴江谢强益肺悦音茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江陈自明六君子汤（《妇人大全良方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、列缺、足三里、三阴交，配穴选百会、肺俞、脾俞、鱼际、曲池、胃俞、肾俞、公孙、天突、大都、隐白、阴陵泉、血海等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选脾区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.9 声塌——证属脾肾阳虚 声塌，多出现于中老年人，也称为塌中，多是到了一定年龄后人体的嗓音器官出现了功能下降，而出现的嗓音大为改变的一系列症状，多表现为音调变低、吐字不亮，声塌陷音无根，歌唱中常出现中或高音时塌陷难上；此外，禀赋不足之人或饥饿亦可突然出现声塌。可伴面白肢冷、形寒神疲、腹胀困倦、动则气促、腰酸膝冷、四肢无力、夜尿频数、大便溏稀，舌淡胖，脉沉弱。禀赋不足或房事过度，耗伤肾气，肾阳不足，命门火衰，火不生土则脾失健运，成为脾肾阳虚的证候。治宜健脾补肾、益气弘声，可用谢氏抚塌宏声汤（人参、肉苁蓉、鹿角胶、菟丝子、白术、茯苓、炙甘草、升麻、葛根、诃子）；或用旴江谢强宏声茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江陈自明含化丸（《妇人大全良方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、大钟、足三里、肾俞、脾俞、合谷，配穴选复溜、阴郗、鱼际、然谷、交信、百会、廉泉、天突、风池、三阴交、太溪、公孙等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选肾区、脾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.10 声散——证属肺气亏虚 声散，主要表现为吐字不清楚，歌声或语声散漫，关不住音，伴面白神倦、咳喘气短、神疲乏力、畏风自汗，舌胖淡、苔白，脉虚无力。声散，常发生于患者过度用嗓或过劳之后，导致肺气亏虚，肺气鼓动声门无以为继，而出现歌声或语声散漫无约束的症状。治宜补益肺气、益窍开音，可用谢氏抚散聚声汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、覆盆子、五味子、当归、橘络、诃子）；或用旴江谢强益肺悦音茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江危亦林六君子汤（《世医得效方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、鱼际、天鼎、曲池、足三里、肺俞、太渊、合谷，配穴选脾俞、廉泉、天突、列缺、风池等，补法，留针20分钟。耳穴贴压，选心区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.11声瓮——证属脾虚湿困声瓮，主要表现为声如从瓮中出，如棉阻隔，音色沉闷，播送不远，伴面黄晦暗、头重如裹、腹胀纳呆、口粘不渴、食少便溏，舌体淡胖、苔白滑，脉濡缓或沉细。多因过食水饮、饮料、水果，饮食失调，湿浊内蕴，机体湿气重盛，阻碍脾肺，水湿不化，精微不布，湿浊困聚声户；或风寒郁闭，邪客脾肺，壅遏气机，声户壅蔽，气机鼓动户失利，发为声瓮。治宜健脾化湿、益窍开音，可用谢氏抚瓮亮声汤（党参、苍术、茯苓、炙甘草、薏苡仁、砂仁、干姜、橘红、佩兰、诃子、石菖蒲）；或用旴江谢强宏声茶（《现代中医临床实用技术》）[12]合旴江危亦林醒脾散（《世医得效方》）加减。针灸取穴，主穴选开音2号、足三里、太白、脾俞、肺俞、合谷，配穴选肾俞、支沟、三阴交、阴陵泉、血海、天突、风池等，平补平泻法，留针20分钟。耳穴贴压，选脾区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.12 声破——证属肝火上炎 声破，主要表现为高声区和换声区出现破裂音，发高音时常出现卡音或走音，常发生在恼怒大叫之后，伴头痛耳鸣、面红目赤、口苦咽干、两胁不适，烦躁易怒、气逆咳嗽、便结尿赤，舌边尖红、苔黄，脉弦数。此症常发生于吵架、歇斯底里喊叫后，情志过于激动，肝气暴逆化火，肝火灼肺，肺伤不能主声，发为声破。治宜清肝泻火、利窍清音，可用谢氏抚破清声汤（菊花、肿节风、绿茶、乌梅、甘草、青黛、黄芩、五味子、槐花、木蝴蝶）；或用旴江谢强清肝利音汤（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江龚廷贤黄芩汤（《万病回春》）加减。针灸取穴，主穴选开音1号、孔最、行间、合谷，配穴选肝俞、肺俞、然谷、阴谷、蠡沟、太渊、鱼际、廉泉、天突、少商等，泻法，留针20分钟。耳穴贴压，选肝区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.13 声毛——证属肺受风寒及肺燥阴伤 声毛，主要表现为声音轻度毛糙，或个别音不清亮，发不出来或出现怪声；可因肺受风寒伴恶风寒、头身疼痛、鼻塞流涕、口不渴、喉微痛痒、咳嗽声重、咳痰清稀，舌苔白，脉浮紧；或因肺燥阴虚伴口鼻干燥、咽干喉痛、干咳无痰，清嗓频作，舌红少苔，脉细。声毛，若为多言多唱后感受风寒，从风寒论治，治宜疏肺散寒、利喉开音，可用谢氏抚毛响声汤（麻黄、苏叶、防风、杏仁、橘红、红花、葱白、生姜、大枣）；或用旴江谢强疏寒开音汤（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江龚居中紫正散（《外科活人定本》）加减。声毛，若为肺燥阴伤，治宜养肺润燥、滋喉开音，可用谢氏抚毛悦声汤（桑叶、枇杷叶、芦根、淡竹叶、玄参、川贝母、百合、北沙参、西藏青果、凤凰衣）；或用旴江谢强润喉悦音茶（《现代中医临床实用技术》）合旴江喻嘉言清燥救肺汤《医门法律》加减。针灸取穴，主穴选开音1号、肺俞、风门、合谷，配穴选少商、鱼际、曲池、大椎、足三里、天突、风池，浅刺，留针20分钟。耳穴贴压，选肺区、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.14 声沙——证属肺受风热及肺阴亏虚 声沙，主要表现为发音不干净、不清晰，发音明显粗糙；可因肺受风热伴恶风、鼻流浊涕、咽喉干痛、口干欲饮、清嗓、咳痰黄粘，舌红、苔薄黄，脉浮略数；或因肺阴亏虚伴口燥咽干、多言喉痛、清嗓频作、干咳痰粘、颧红、盗汗、消瘦、午后潮热、五心烦热，舌红少津，脉细数等。声沙，若为多言多唱后感受风热，从风热论治，治宜疏肺清热、利喉开音，可用谢氏抚沙清声汤（桑叶、杏仁、桔梗、蝉蜕、肿节风、胖大海、甘草、薄荷）；或用旴江谢用章谢氏观音漱口茶（又名观音茶《中医临证必读》）[46]合旴江危亦林嚼药防己散（《世医得效方》）加减。声沙，若为肺阴亏虚，治宜补养肺阴、滋喉开音，可用谢氏抚沙悦声汤（桑叶、枇杷叶、胖大海、乌梅、甘草、杏仁、南沙参、贝母、西藏青果、凤凰衣）；或用旴江谢强滋喉悦音饮（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江龚信清音散《古今医鉴》加减。针灸取穴，主穴选开音1号、开音2号、孔最、合谷，配穴选风门、鱼际、曲池、少商、肺俞、廉泉、天突、风池，浅刺，留针20分钟。耳穴贴压，选心区、肺、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.15声嘶——证属肺热壅盛及气阴亏虚声嘶，主要表现为系指音嘶不清，发声不彰；可因肺热壅盛伴咳喘、鼻息灼热、胸痛、咽喉肿痛、发热口渴，小便黄赤，大便结，舌红苔黄，脉数；或因肺之气阴不足虚火偏旺伴口燥咽干、咳喘无力、痰少而粘、低热心烦、神疲体倦、自汗盗汗，舌红，少苔，脉细数无力等。声嘶，若为多言多唱后多食香辣导致里热蕴结于肺，肺气上逆，声门不利，引起声嘶的发生，可从肺热壅盛论治，治宜清肺泄热、利喉开音，可用谢氏抚嘶清声汤（枇杷叶、桑叶、蝉蜕、胖大海、肿节风、竹茹、鱼腥草、杏仁、黄芩、沙参、贝母）；或用旴江谢强清热开音汤（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江龚居中地黄散（《外科活人定本》）、独行散（《世医得效方》）加减。声嘶，若为气阴不足虚火偏旺，治病之时不可忘顾护气血津液，治宜养阴益气、清火悦音，可用谢氏抚嘶悦声汤（人参须、北沙参、百合、橘络、胖大海、瓜蒌仁、贝母、天冬、西藏青果、凤凰衣）；或用旴江谢用章谢氏悦音茶（《中医临证必读》）[36]合旴江李梴扶脾生脉散、蜜脂煎《医学入门》加减。针灸取穴：主穴选开音一号、开音2号、列缺、肺俞、合谷，配穴选鱼际、曲池、阴谷、然谷、外关、廉泉、肾俞、太溪、照海、天突、风池，浅刺，留针20分钟。耳穴贴压，选肺区、肾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
2.16声哑——证属肝肺热盛或肝郁脾虚、肺肾阴虚、阳气亏衰声哑，主要表现为声音发哑，声低如耳语声，甚至完全失音；可因肝肺热盛伴性急易怒、气逆咳嗽、咯痰黄粘或鲜血、口干口苦、咽喉肿痛、胸胁疼痛、头晕目赤、小便黄，大便秘结、舌红苔黄，脉弦数；或因肝郁脾虚伴情志不舒、咽异物感、胁肋胀痛、时轻时重、脘腹胀闷、食少纳呆、大便溏排解不爽，舌淡胖有齿痕，脉弦缓；或因肺肾阴虚伴咽喉干痛、干咳少痰、腰酸膝软、形体消瘦、骨蒸潮热、盗汗，舌红、少苔，脉细数；或因肺脾肾阳气虚衰伴形寒肢冷、面色晄白、气短自汗、食少纳呆、脘胀便溏、小便清长，舌淡胖有齿痕，脉沉弱。声哑，若为肝肺热盛，治宜清泻肝肺、利喉开音，可用谢氏抚哑清声汤（柴胡、黄芩、山栀子、龙胆草、青黛、生地黄、枇杷叶、绿茶、槐花、木蝴蝶）；或用旴江谢用章谢氏润喉茶（《中医临证必读》）[46]合旴江龚廷贤龙胆汤（《万病回春》）加减。声哑，若为悲哀或忧思难解，肝气郁结，忧思伤脾，肝郁脾虚，肝郁失声，治宜疏肝益脾、利喉开音，可用谢氏抚哑亮声汤（柴胡、太子参、白芍、当归、郁金、香附、石菖蒲、白术、茯苓、炙甘草、木蝴蝶、柯子）；或用旴江谢强宣痹开音茶（《现代中医临床实用技术》）[47]合旴江李梴解郁汤（《医学入门》）、旴江龚廷贤嘹亮丸（《万病回春》）加减。声哑，若为肺肾阴虚，虚火灼肺，虚火灼肺，治宜滋养肺肾、润喉悦音，可用谢氏抚哑悦声汤（蛤蚧、百合、北沙参、杏仁、川贝母、瓜蒌仁、橘红、乌梅、西藏青果、凤凰衣、金樱子）；或用旴江谢用章谢氏悦音茶（《中医临证必读》）[46]合旴江龚居中铁笛丸（《外科活人定本》）加减。声哑，若为肺脾肾阳气亏衰，咽喉失养，声户失健，开合失调，声音难出，治宜温补阳气、煦喉宏音，可用谢氏抚哑宏声汤（人参、鹿角胶、蛤蚧、淫羊藿、菟丝子、金樱子、杏仁、石菖蒲、柯子）；或用旴江谢强宏声茶（《现代中医临床实用技术》）[12]合旴江陈自明含化丸《妇人大全良方》加减。针刺取穴：主穴选开音一号、开音2号、照海、肝俞、肺俞、脾俞、肾俞、合谷，配穴选百会、鱼际、阴谷、然谷、通谷、水沟、神门、期门、廉泉、足三里、天突、风池，浅刺，留针20分钟。耳穴贴压，选肝区、肺、脾、肾、咽喉、内分泌、皮质下等，用王不留行籽粘贴压于穴位上，隔日取下。
3 讨论
声病的16种分类辨识和分证辨治方法，来源于古时江西旴江流域的喉科流派的民间经验。但是，由于这些防治声病的民间经验秘而不宣，大多没有收录在医籍中，加之某个历史阶段对传统文化的冲击，许多手抄本被毁损，由此这些宝贵经验将消失殆尽。亟待去发掘、整理这些遗留在民间许多护养嗓音和防治声病的方法，以服务社会。
当今，世界已经进入高速发展的时代，激烈的竞争要求人们去广泛交流和沟通以获得更高的效益，言语和歌唱是人们在各种竞争场合必用的表现形式，咽喉的损伤和声音的异常在所难免。尤其是，从事文艺、播音、教育、企业及行政管理等职业用声工作者对嗓音有着较高的要求。长期以来，人们在社会交流沟通中，由于过度用嗓不仅是出现嗓音嘶哑，更多面对的是诸如说唱时出现某个高音上不去、某个低音出不来、音域变窄、发音跑调、音质不脆、声音变瓮等功能性声音失常，他们称之为声音“塌中”“疲软”“虚散”“暗淡”“沉闷”“断音”“嗤花破音”等，譬如艺人们常常在演出时因声音失常而尴尬，甚至出现观众鼓倒掌，他们亟待解决这些问题以充分发挥其精湛的说唱技艺而保证演出的顺利完成。可见，精详的声病分类辨识及发展辨识应用于临床是当前社会发展的需要。
目前，声病学已经由喉科学分化出来，虽然取得了较大的进展，但仍缺乏对功能性声病的系统临床研究。现代临床，应该开展系统的有针对性的声病临床基础研究，如更细致地研究呼吸性神经官能症、喉肌弱症、杓间肌无力、慢性单纯性喉炎、创伤性喉炎等所致声音异常的发病机理研究，从而使功能性声病的临床理论更趋完善；为此，需要关注声病的前沿研究，不断补充因现在仪器所不易检查诊断之功能性病变的缺陷。目前，功能性声病的研究文献报道尚不多，能用于功能性声病诊断和治疗的方法也不多，而复杂多样的声音症状也困扰着患者和喉科医生。
近年来，西医学已经将声病由喉科分化出来，形成了声病学。如张迺华教授编著有《简明声病学》，将声音失常分类成19种病症（包括功能性声病和器质性声病）[49]；又如梁美庚等教授编著有《音声言语疾病防治概要》将声音失常分类成14种病症[50]。可见，声病学已经逐渐形成一门新兴的学科。当今，随着环境的污染，人们作息的改变和娱乐方式的增加，嗓音变得比以往任何时候都要脆弱。声音异常的长期存在，可迁延日久形成慢性疾患，因此更需要精准辨识而采取早期有效的综合治疗，才有可能恢复发声的正常功能。笔者传承旴江医学[51~58]，发掘和整理旴江医学喉科流派声病诊治艺人声病的经验，倡导详辨声病，充分发挥中医特色，将声病分为声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种病症[53~55]，并对前12种功能性艺术声病加以系统整理和探析，为临床诊治职业性用声者（演员、播音员、教师、销售员、企业家、行政管理者）的声病提供了新思路和新方法，丰富了中医喉科学和声病学内容，体现了声病系统分类辨识和分证辨治的可行性、有效性和可推广性。
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（本文刊于《江西中医药》2015年9-11期，略有删减）
