谢强1-3 李思宏4
(1 江西中医药大学旴江医学研究会南昌330006；2 江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所南昌 330006；3 江西中医药大学附属医院南昌330006；4 江西中医药大学2013级硕士研究生南昌330006）
摘要：明代江西旴江名医龚信，通晓诸科，尤其善治喉病及小儿麻疹，颇有建树，首提“麻疹”一词，且擅治麻疹所致声哑之并发症，撰《古今医鉴•卷九•咽喉》及《古今医鉴•卷十四•麻疹》专篇；详述咽喉之功能，论痰火之病机，列喉病之八症，察病脉之顺逆，急则患部刺血和吹药以祛痰消肿，缓则推内经从治以制火利喉，所论系统而详明。龚氏鲜明和独特的学术思想及临床风格，对后世江西旴江喉科流派的发展影响深远。
关键词：旴江医家；龚信；旴江喉科流派；中医耳鼻咽喉科；地域医学；中医临床流派
龚信，字瑞芝，号西园，江西旴江流域金溪人，明代著名医学家，曾授太医院衔，撰《古今医鉴》初刊于1576年，是书先为八卷后经其子廷贤续编为十六卷。龚氏医学，下传三代，其子孙皆为太医；其子廷贤，传承家业，被鲁王赞为“天下医之魁首”，并赠以“医林状元”匾额，为江西古代十大名医之一。龚氏通晓诸科，尤善治喉病及小儿麻痘，是江西旴江喉科流派的主要代表人物[1-7]。
在论治喉病上，龚氏经验丰富，积学深思，撰《古今医鉴•卷九•咽喉》专篇[8]1284。其临证提倡“急则治标，缓则治本”，推崇“医称多术[8]1425”，灵活运用丸、散、汤等剂型及刺血、敷贴、涂擦、吹药等方法，对后世喉科发展影响深远。此外，龚氏首设《古今医鉴•卷十四•麻疹》专篇,首创“麻疹”一词，提出了麻疹与痘疹相鉴别“若根窠红，顶圆突，坚实碍手者，痘也；若根或不红，顶虚软，略有清水，摸过不碍指者，麻疹痱疮也”，并且对麻疹引起的喘咳声哑设专方论治，发千古之未发[8]1358。本文仅就龚氏论治喉病之学术思想探讨如下。
1辨识喉病，阐释精详
龚氏认为，喉之为病，病机多端，症状错杂，医家多无所适从。因此，龚氏以古今之确论为枢要，附以己意，从咽喉的功能展开论述，阐释病机，详析各症，精察脉象以断顺逆，辨识喉病系统而精详。
1.1喉以系肺，咽以通胃龚氏熟识咽喉的解剖和生理，指出：“夫喉以候气，咽以咽物。咽则通水谷，接三脘以通胃。喉有九节，通五脏以系肺，并行两异，气谷攸分……若夫卒然肿痛，水浆不入，语言不通，死在须臾，诚可惊骇。”[8]1284可知，龚氏已经认识到喉系于肺，喉以候气，主天气，喉腔通利，肺气充沛，共通完成发声音、行呼吸的生理功能；咽通于胃，咽以纳食，主地气，咽腔通利，脾胃才能完成纳谷、消化、吸收、输布的功能。若夫咽喉卒然肿痛、呼吸不畅、水谷不入、语音不出，肺胃升降失和则危机立现。可见，喉病急症极为凶险，须重视喉病从肺论治及咽病从脾胃论治，方为切中肯綮。
1.2喉之为病，相火痰热龚氏俎豆内经，认为喉症虽繁，多为“相火冲逆，痰热壅喉”。指出：“古方通谓之喉痹，皆相火之所冲逆耳。”[8]1284并且，进一步阐释“喉闭之症，其人胸膈素有痰涎，或因饮酒过度，或因忿怒失常，或因房事不节而发作也，何则？饮酒过度，是胃火动也；忿怒失常，是肝火动也；房事不节，是肾火动也。火动痰上而为痰热，燔灼壅塞于喉嗌之间，所以内外肿痛，而水浆不入也”[8]1284。指出，喉病缘于情志不畅、摄生不善，使相火妄动挟胸膈之痰涎上攻咽喉，壅塞喉嗌而为病，故痰热壅喉为发病之标。病机既清，治则自明，龚氏指出“治疗之法，急则治其标，缓则治其本。标则用丸散以吐痰散热，治本用汤药以降火补虚” [8]1284。
1.3详论喉病，细列八症龚氏考古证今，针对喉症繁多不易辨识，认为宜按八症辨识，指出：“单乳蛾，双乳蛾，喉闭，双喉闭，子舌胀，木舌胀，缠喉风，走马喉风。”[8]1284并逐一描述其具体症状以便精确辨识，阐释其具体病机以便透彻理解。“盖因湿气上行，转于喉之两傍，近外肿作，以其形似乳蛾，一为单，二为双。其乳蛾差小者，名喉闭，热结于舌下，复生一小舌子，名子舌胀。热结于舌中，舌为之肿，名木舌胀，木者，强而不柔和也。热结于咽喉，肿绕于外，且麻且痒，肿而大者，名缠喉风。喉闭暴发暴死者，名走马喉风。”[8]1284
1.4
寸洪为顺，微伏为逆
龚氏识病，尤重脉诊，察脉象之变化，而知喉病之顺逆，认为：“两寸脉浮洪而溢者，喉痹也。脉微而伏者，死。”[8]1284指出，实证喉病，症见寸脉浮洪有余，为本病本脉，为顺，预后较好；若见微脉、伏脉，则提示正气大虚无以抗邪，为逆，预后不佳。
2 急则治标，针药正治
龚氏认为，喉病急症多为痰热壅喉，咽喉肿塞，其生死于反掌间，古有“走马看咽喉，不待少顷”之说。因此，龚氏提倡“治宜先大涌其痰，或以铍针刺其肿处，此急则治其标之法也[8]1284”灵活运用患部刺血、吹药、外敷等法，散火消肿，吐痰宽喉，起死回生。
2.1 患部刺血，泄毒宽喉 龚氏传承旴江喉科流派先贤葛洪、席弘、范淑清、危亦林等的“喉针”经验[3-6]，对喉科急症重视先以针刺放血散火宽喉，再以患部用药救治。如“绵球散……用乌梅去核，拈作饼，包药末在内，仍以药末掺之。以绵裹缚筋头上，先用鹅翎管，削针刺破，将绵球蘸淡醋缴喉中患处，去痰为度。”[8]1285可见，龚氏先以尖鹅翎管刺肿处出血泄毒“火郁发之”，待火散肿消喉腔见宽，继而患部用药以祛痰消肿，取效旋踵。
2.2 患部吹药，祛痰宽喉 龚氏辨治喉科急症，提倡“急则治其标……标则用丸散以吐痰散热”[8]1284。其治疗喉病注重喉部吹药，应用喉枪（竹筒、苇筒）把药末吹入咽喉患部，以涌吐痰涎、排脓消肿，迅速解除气道堵塞，救危难于顷刻。如，应用金锁匙末吹喉，吐痰开窍、消肿宽喉，“金锁匙秘方。朱砂三分三厘，硼砂一分二厘，枯矾一分六厘，雄胆一分，焰硝一分，片脑一分，麝香少许。上为细末，竹筒吹入喉中”[8]1285。又如，运用通隘散吹喉，解毒消肿、利喉开音，“通隘散方外人传，喉痛生疮声哑。白硼砂二钱，孩儿茶一钱，蒲黄六分，青黛一钱，牙硝六分，枯矾六分，片脑二分，黄连五分，末，滑石一钱，寒水石一钱，黄柏五分，末。上共为末，以苇筒，药少许，吹入喉中，即效”[8]1285。
2.3 喉周敷药，解毒消肿 龚氏治疗喉病擅用外敷法，将药物直接作用于喉周患部，有吸收快、见效速、方法简便等优点。如，运用醋调赤小豆散外敷喉周腮帮肿处，解毒消肿，以防邪毒攻喉，“赤豆散。赤小豆为细末，醋调敷肿处，恐毒气入喉难治” [8]1286。又如，运用醋调白灰散外敷治疗痄腮，以散郁热消痈肿，“白灰散。眉批：此方治痄腮之剂。石灰不拘多少，炒七次，地下窨七次，醋调敷肿处，立消”[8]1286。
3 缓则治本，内当从治
龚氏认为，咽喉之病多为相火冲逆，热在高位，寒药味重，难以上达，故喉病用药历代医家分歧颇多。因此，龚氏首推内经从治法，指出：“内当从治，而以桔梗、甘草、玄参、升麻、防风、羌活、荆芥、人参、白术、茯苓之类，少加干姜、附子等药为向导，徐徐频服，不可顿服。切不可骤用寒凉之药而正治之，非徒无益，而且促其死矣。”[8]1284龚氏借内经从治之理，选药注重以桔梗、防风、荆芥等辛散郁火，以玄参引火下行，或以甘草、人参等甘平除热，或少佐以附子、干姜等为向导；服法强调“徐徐频服”，所谓“少服则滋荣于上”，切忌妄用苦寒直折之法，以致上热未退，中寒复生，病增势焉。
3.1 疏风散火，祛痰利喉 喉病初起，寒包于外，热郁于内，龚氏治以疏风散火、祛痰利喉。如，“甘桔汤。甘草、防风、荆芥、薄荷、黄芩各一钱，桔梗三钱，加玄参一钱。上锉一剂，水煎，食后频频噙咽。咳逆，加陈皮。咳嗽，加知母、贝母。咳发渴，加五味子……咽痛，加鼠粘子、竹茹。声哑，加半夏、桂枝”[8]1284。此方为清喉之要剂，以甘草味甘平，解毒泻火；桔梗味苦辛，清肺而化痰，又表散寒邪，载药上行；辅以荆芥、防风、薄荷解其表邪，使郁火得散；又以黄芩、玄参制其浮游之火，使痰随火降。诸药合用，取其辛苦散寒，甘平除热。又如，“清咽利膈散。眉批：此方治咽痛清火之剂。连翘、黄芩、栀子、薄荷、防风、荆芥、桔梗、玄参、黄连、大黄、金银花、牛蒡子、朴硝、甘草。上锉一剂，水煎服”[8]1285。方中，荆、防，外散其寒；芩、连、栀，内清其热；连翘、桔梗、玄参、牛蒡子，解毒散结、化痰利喉；薄荷辛凉，清宣利咽；大黄、朴硝，荡涤肠胃之痰热，所谓“釜底抽薪”也。
3.2 降火补虚，引火归位 喉病日久，阴虚火旺，相火不位，龚氏治以降火补虚、引火归位。如，“清火补阴汤。治虚火上升，喉痛，并喉生疮，喉闭热毒，最能降火补虚。当归一钱，川芎一钱，白芍一钱二分，熟地黄一钱二分，黄柏一钱，童便炒，知母一钱，生用，天花粉一钱，甘草一钱，加玄参三钱。上锉一剂，水煎，入竹沥，温服”[8]1285。方中，以当归、川芎、熟地、白芍养肝血补肾精，强肝肾之真阴，制妄动之相火；复以黄柏、知母、天花粉、玄参引上逆之相火下行。诸药合用，滋阴降火，肝肾阴足，相火归位，喉症自除。
3.3 滋阴降火，化痰开音 喉病声哑，阴伤于下，痰热壅于上，龚氏治以滋阴降火、化痰开音。譬如，用“清音散。治声音不清。诃子三钱，半生半泡熟，木通二钱，半生半泡熟，桔梗生用，甘草三钱，半生半炙。上锉，水煎，用生地黄捣烂，入药贴” [8]1285。方中，诃子能降能收，兼得其善，盖金空则鸣，肺气为火邪郁遏，以致至声哑，用此降火敛肺，则肺窍无壅塞，声音清亮矣；木通，利心窍除郁热，心为声音之主，心郁既通，声音即出；配以桔梗、甘草、生地，滋阴清热、祛痰开音。全方偏重降火化痰，辅以滋阴敛肺，祛邪不伤正，立方严谨。又如，“钱笛丸。眉批：此方治失声之剂。治声失音，或不清。当归一两，生地黄一两，熟地黄一两，天门冬盐炒，五钱，黄柏一两，蜜炙，麦门冬五钱，盐炒，知母五钱，人参三钱，白茯苓一两，去皮，诃子五钱，阿胶五钱，乌梅十五个，人乳一碗，牛乳一碗，梨汁一碗。上为末，炼蜜为丸，如黄豆大。每服八十丸，诃子汤下，或萝卜汤下亦可”[8]1285。方中，以二冬、二地、当归、阿胶等大队滋阴之品，养阴生津润喉开音；参、苓，健脾化痰；知、柏，清热降火。全方偏重滋阴生津，主要用于久病之阴伤音哑，有滋阴清热、消肿利咽、开音化痰之功。再如，辨治小儿麻疹所致喘咳声哑用“黄连、黄芩、连翘、玄参、知母、桔梗、白芍、杏仁、麻黄、干葛、陈皮、厚朴、甘草、牛蒡子各等份，水煎服”，亦是清热养阴、化痰开音并重[8]1370。
3 结语
鉴于上述，龚信《古今医鉴》对于喉病的论治，文简意博，条分缕析，方论兼重，特色鲜明。识病上，阐明病机，尽举喉症，重视脉诊。治法上，以痰火立法，推崇“医称多术”。急则治其标，提倡针刺放血散火宽喉，患部吹药速涌其痰，局部外敷解毒消肿，救急救危；缓则治其本，倡内经从治之理，综合运用散火、化痰、降火、滋阴等法，少佐升浮之品，并讲究药之服法，务必使药力上达。龚氏祖之岐黄，宗诸仓越，承旴江先贤范淑清、危亦林之学，鉴古证今，参己之验以愈当世之疾，形成了独特的学术思想及临床风格，对后世旴江医学喉科流派的发展影响深远。
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[8]明•龚信撰，龚廷贤续编.《龚廷贤医学全书·古今医鉴》[M].北京：中国中医药出版社，2012.
（本文刊于《江西中医药大学学报》2015年第5期）
