李思宏1 谢强2-4
(1江西中医药大学2013级硕士研究生南昌330006；2江西中医药大学旴江医学研究会南昌330006；3 江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所南昌 330006；4 江西中医药大学附属医院南昌330006）
摘要：明代江西旴江著名医学家涂绅，善于总结，发微创新，所撰《百代医宗》由太医院颁行。是书悉涉各科,有论有方,方论兼重，极富实用，在明代即誉为“医学之指南，百代之宗主”。书中设有《百代医宗·卷七·咽喉论》专篇，详论喉病，辨治风格独特。其辨识喉病详列十八症，辨识声病有“失声哑声不同论”，提倡针药并治及内外合治，急则患部放血和吹药以祛痰消肿，缓则推内经从治以制火利喉，所论系统而详明。涂氏鲜明和独特的学术思想及临床风格，对后世旴江医学喉科流派的发展起到承前启后的作用。
关键词：旴江医家；涂绅；喉病；旴江喉科流派；耳鼻咽喉科；地域医学
涂绅，《贩书偶记续篇》误记为徐绅，江西旴江流域金溪人，明代著名医学家，任太医院医官。涂氏出生世医之家，精于临证，通晓诸科，擅喉科[1-6]，是旴江喉科流派的代表人物。1607年涂氏所撰《百代医宗》由太医院颁行。是书悉涉各科,有论有方,方论兼重，极富实用，在明代即誉为“医学之指南，百代之宗主”。书中设有《百代医宗·卷七·咽喉论》专篇，详论咽喉，善治喉病，风格独特[7]。本文就其论治喉病的学术思想试探讨如下。
1 详论咽喉，虑无不周
咽喉病症病机复杂，症状繁多，医家多无所适从。涂氏捃摭诸籍，附以己意，从咽喉的功能及喉病机理和症状入手，系统而全面的论治喉病。此外，对声病亦提出了自己的独到见解。
1.1 咽以通胃，喉以系肺 涂氏在《百代医宗·卷七·咽喉论》中开篇提出咽喉与肺、脾、胃的关系，“夫咽以嚥物，而通水谷，接三脘以通胃，喉以候气，喉有九节，通脏以系肺，并行而異，气谷攸分。” [7]23喉为气道，是呼吸出入之要冲，咽喉通利，肺气充沛，共通完成发声音、行呼吸的生理功能；咽为胃之通道，司饮食吞咽，咽喉得脾气输布而健旺，而咽喉通利脾胃才能完成消化、吸收、输布的功能。故临床上，喉病常从肺论治，咽病多从脾胃入手。
涂氏又指出 “盖喉之为会厌者，经谓之吸门是也。以其司呼吸，主升降，为人身紧门之门户也。若夫卒然肿痛，水浆不入，言语不通，其生死一反掌间。” [7]23在此，涂氏通过阐述会厌“为人身紧门之门户”的结构特点及其“司呼吸，主升降”的重要作用，解释了喉病急症，咽喉肿塞“其生死一反掌间”的生理病理基础。
1.2 痰火冲逆，发为喉病 咽喉病症病机复杂，涂氏独辟蹊径，阐发经旨，提出喉病的主要病机是痰火冲逆。涂氏引用内经观点展开论述，“经曰：一水不能胜二火。又曰：一水不能胜五火。言其真水之易亏，相火之易动也。如大怒则火起于肝，房劳则火起于肾，饮食失节则火起于脾胃之类。是故火者痰之本，痰者火之标，火性急速，故病发暴悍。” [7]24涂氏认为，喉病多起于水不制火和邪火妄动，故其发病之本在于火；而邪火为患，炼液为痰，壅塞咽喉，故其发病之标在于痰。此外，喉病发病暴悍，亦合乎火性急速的特点。涂氏以痰热虚火立论，指出了急则以涌吐法治其标及缓则以从治法治其本的喉病治疗法则。
1.3 详辨喉病，细列18症 喉病症状繁多，诊断困难，涂氏传承危亦林经验，结合临证体会，列举喉病十八症。涂氏指出：“咽喉之病，其症共有十八。”如单蛾风、双蛾风、蝉舌风、牙蜞风、木舌风、舌黄风、鱼口风、塞喉风、悬蜞蟲毒风、抢食风、犣颊风、缠喉风、松子风、崩砂甘口风、连珠风、蜂子毒、走注瘰疬风、尸咽谷贼之症等。[7]24-25并且，涂氏逐一描述每一喉病的具体症状，使之辨识更为准确。对于不常见的喉病，涂氏更是进一步阐释其病因病机，以便后学理解，不愧为“医学之指南”。
1.4 辨析声病，见解独到 声病，表现为失声、声哑等声音异常等，是常见的喉病。涂氏擅治声病，在《百代医宗·卷一·声音论》中引用《仁斋直指方》的观点，指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根，或风寒暑湿气血痰热，邪气有干于心肺者，病在上脘，随证解之，邪气解散，则天籁鸣矣。” [7]20明确声病与心、肺、肾的相关，病起于邪犯上脘，治疗声病初起应以散邪为法。
涂氏继承先学，创新发微，在《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》中指出，“人病失声哑声，其疾何由而致。余曰痰火上升而塞于肺孔，故至于失声也。其失血真阴咳嗽，肺气散而不收，故人之声哑。盖人之心肺若钟磬，然悬虚则鸣，实之不响，击之亦不鸣矣。今去痰火，猶去钟磬中之实物也。声哑者，如钟磬中有塞物，须撃至破，有声而无音，故治各不同矣。失声者，不治自愈而复鸣可待。声哑者，治而不瘳有矣乎。” [7]20涂氏认为，失声与哑声当须细辨。失声多因痰火为病，属实证，治疗当以祛邪为主，预后较好；哑声则多因阴血耗损、肺气不收，属虚证，治疗当以补虚为主，但较为难治。如此细致辨析，这对声病的精确辨识与辨治有着重要的“指南”作用。
2 尊崇从治，制火利喉
涂氏认为，喉病之本在于火，治此火首推内经从治法，指出“用药者，必推内经从治之理，而以桔梗、甘草、玄参、升麻、防风、羌活、荆芥、人参、白术、茯苓之类，少加干姜、附子之辈为之向导，徐而频进。以为在上之病，切不可骤用寒凉之药，以取害耳。”[7]24咽喉之病，热在上焦，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，苦寒之药无以上达。故应借内经从治之理，以桔梗、荆芥、防风等药，辛散郁火；或以玄参等药，制浮游之火；或以甘草、人参等药，甘平除热；少佐以人参、干姜等药，鼓舞阳气，载药上行。并强调“徐而频进”，务必使药力上达，所谓“少服则滋荣于上”。
2.1 疏风清热，散火利喉 对于寒包于外、热郁于内之喉病，涂氏治以疏风清热、散火利喉。如“清咽利膈汤。治咽喉肿痛，痰涎壅盛。” [7]25方中荆芥、防风疏散外邪；连翘清热解毒；黄芩、黄连、栀子清其里热；桔梗、玄参、牛蒡子解毒散结，清利咽喉；薄荷辛凉清宣，以利咽喉；大黄、朴硝荡涤肠胃之实热，所谓“釜底抽薪”也。又如，“甘桔汤。治风痰上壅，咽喉肿痛，吞吐如有所碍。” [7]25方中，桔梗苦辛清肺，外散风邪，排脓消肿。甘草甘平解毒而泻火。二药合用，取其辛苦散寒、甘平除热也。
2.2 清热解毒，祛痰消肿 对于痰火壅盛、闭阻窍道之喉病，涂氏治以清热解毒，祛痰消肿。如“山豆根汤。治热喉闭。” [7]27本方针对实火肺热，咽肿喉闭之喉病重症。方中山豆根降泻肺火，为治喉病实热之要药；射干清热解毒，散血消肿，除痰散结；升麻清热解毒，升举阳气，载药上行。三药重用，量大力专，清热降火，消肿开闭。又如“玄参散。治悬雍肿痛，不可忍者。” [7]26本方专治火盛上逆，悬雍肿痛，咽阻不能下食者。方中玄参滋阴降火，解毒散结；射干、大黄清热解毒，消痈散结；升麻气味俱薄，浮而升，引药上行；甘草甘平除热，调和药性。以苦降之品，少佐辛凉，再少使以甘平，先噙后进，徐徐咽下，使药力上达，使上逆之热缓缓下行，病自减矣。
2.3 降火补虚，引火归位 对于肝肾阴虚、相火冲逆之喉病，涂氏治以降火补虚、引火归位。如“清火补阴汤。治虚火上升，喉痛生疮，喉闭热毒，此药最能降火补虚。” [7]26本方具有养血滋阴降火之效，方中以当归、川芎、熟地、白芍养肝血滋肾阴，黄柏、知母、天花粉、玄参滋阴降火，解毒消肿。诸药合用，肝肾阴足则相火归位，喉症自除。此外，涂氏认为喉症虽以火为多，但切不可妄用寒凉，指出“俗人不知其理，而峻用芩、连、栀、柏之辈而正治之，又有多进大寒草药，频而顿服，须病势稍退，其根难除。殊不知上热未退，中寒复生，其毒气乘虚而入其腹矣，渐至发喘不休，病增势焉，无复可治之方，良可悲也。”可见，涂氏力避时医过用寒凉之弊，治病必求其本，尤为可贵。
3 患部用药，消肿宽喉
涂氏认为，喉病之标在于痰，所谓“病在上者，因而越之，非涌法不可”。其治疗喉病注重患部用药，运用喉枪（竹管、芦管）把药末吹入咽喉口腔患部，如“清金散……咽疮如烂者，竹管吹入。” [7]17辅以烟熏、搽药等法，涌吐痰涎，消肿利喉，迅速解除气道堵塞，以起死回生。
3.1 喉风喉痹，吹喉开痹 对于咽喉肿胀、痰涎壅塞、水浆不入的喉风急症，涂氏以胆矾、白僵蚕研末吹喉，涌吐痰涎、消肿开闭。如“治缠喉风、急喉痹。鸭嘴胆矾二钱，白僵蚕炒五钱，右末用少许吹入喉中即愈。”此外，当患者牙关紧闭无法配合治疗时，涂氏灵活变通，通过鼻道给药，使之口开。如“开关散。治诸喉痹、牙关紧急，用此药吹入鼻中，喷嚏即开，后可进药。”[7]25或用烟熏鼻窍，取涎开闭。如“巴豆去壳，用纸包豆肉，竹管压出巴油，取油纸作一纸撚，点灯随即吹灭，用烟熏入左右鼻孔，令其患人口鼻流涎，牙关开矣。”[7]27
3.2 喉痛声哑，吹喉开音 对于咽痛、声哑的喉喑病，涂氏亦提倡运用喉部吹药，解毒消肿、利喉开音。如“通隘散。治喉痛生疮声哑。白硼砂二钱，儿茶一钱，蒲黄六分炒，青黛一钱，滑石一钱，寒水石一钱，黄柏末五分，牙硝六分，枯矾六分，片脑二分，黄连五分。右末用少许入，药到功效，信不诬矣。” [7]26
3.3 乳蛾梗阻，吹喉开闭 对于喉核肿痛、梗阻咽喉的乳蛾病，涂氏通过患部用药，清热解毒、吐痰消肿。如“青龙丹。治咽喉闭塞、肿痛、单双乳蛾大，效如神。……每用少许吹入喉中甚妙，此是秘方。” [7]27此外，涂氏匠心独运，吹药同时配合热粥、热茶送服，以防格拒。如“吹喉神效散。治咽喉肿痛、急慢喉闭、悬雍双蛾单蛾，嚥物不下。……先用生姜切片搽舌上，每用一钱，芦管吹入喉中，吐出涎痰，又用热茶吃下。再吹第二次，便用热粥。三次再吹，其药用热茶或热粥，乘热食之，再加朴硝少许。” [7]27涂氏治疗喉病，通过吹、熏、搽等法，使药物直达病灶，有吸收快、见效速、方法简便等优点。
4 患部针刺，火郁发之
涂氏承旴江喉科流派先贤葛洪、席弘、范淑清、危亦林等的“喉针”经验[3-6]，重视以针刺放血治疗喉病。涂氏指出“古方通谓之喉痹，皆因相火之所冲逆耳……火性急速，故病发暴悍。治之之法，必当先涌其痰，或用鈹针刺其肿处，此急则治标之法也……火主肿胀，故热客上焦而咽喉之肿胀也，其肿胀甚者，急宜砭出其血，实为上策。” [7]24左9可见，涂氏强调喉病急则治标，不仅要涌吐痰涎，更提倡“火郁发之”以鈹针刺咽喉肿处，出血以发之，发散郁火而消肿宽喉，救危难于顷刻。
5 结语
鉴于上述，涂氏《百代医宗·卷七·咽喉论》论述咽喉，系统而详明，机理皎然，方论兼重，特色鲜明，易于学用。识病上，阐明病机，尽举喉症，独辟声病辨析。治法上，以痰火立法，急则治其标，提倡患部吹药速涌其痰，针刺放血立消其肿，救急救危；缓则治其本，倡内经从治之理，综合运用散火、清热、降火、滋阴等法，佐以升浮之品，并讲究中药服法，务必使药力上达。涂氏俎豆内经，法宗百家，承旴江先贤范淑清、危亦林之学，创新发微，形成了鲜明和独特的学术思想及临床风格，对后世旴江医学喉科流派的发展起到承前启后的作用。
参考文献
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（本文刊于《江西中医药》2015年第6期）
