李思宏1 谢强2-4
(1 江西中医药大学2013级硕士研究生南昌330006；2 江西中医药大学旴江医学研究会南昌330006；3 江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所南昌 330006；4 江西中医药大学附属医院南昌330006）
摘要：清代旴江名医黄宫绣，精本草与脉学，通晓诸科，善治喉症。治学注重医学实践，著作均名之为“求真”。所撰《脉理求真》和《本草求真》中论述喉症的学术思想及临证见解深刻。辨识喉症，注重以经络认喉症，诊察要求先明脉理，提出“寸前一分”以候咽喉的喉症脉位，发千古未发之秘；辨治喉症，从火立论，重视咽喉局部用药，施治内外兼备，树风格独特的临证特色。
关键词：旴江医学；黄宫绣；喉症；学术思想
黄宫绣（1730—1817年），字锦芳，号绿圃，旴江流域宜黄县人，清代御医，江西古代十大名医之一。黄氏出身儒家，向习举子业，旁通医理，精本草与脉学，通晓诸科，善治喉症，是旴江喉科流派的代表人物[1-6]。黄氏注重医学实践，讲求实际，著作均名之为“求真”，撰有《脉理求真》《本草求真》等[7,8]，深受后世医家的推崇。其著作内涉不少黄氏论治喉症的经验，笔者仅就《脉理求真》和《本草求真》中辨治喉症思想探析如下。
1 辨识喉症，不离经络
黄氏识病，注重从经络着手，推崇汪昂十二经脉歌，认为：“十二经络，皆为人身通气活血之具。其脉周流岐别，不可不为辨论，以究病情之起端，邪气之胜复，气血之盈亏，则临症索病，自有其枢，而不为其所惑矣”。而在辨识喉症上，这种思路亦是不可或缺的。一方面，咽喉为经脉循行之要冲，十二经脉中除手厥阴心包经和足太阳膀胱经以外，其余经脉均直接或间接经过咽喉。另一方面，咽喉病症病机复杂，兼症繁多，医家多无所适从。从经络入手认识喉症，对临床诊治有着重要的指导意义[7]。
1.1 手阳明经为病 黄氏云：“手阳明经大肠脉……此经血盛气亦盛，是动齿痛颈亦肿；是主津液病所生，（大肠主津）……喉痹（金燥）。”[7]指出喉痹、齿痛、颈肿等从大肠经辨识和论治，责之大肠燥热伤津，邪热循经上冲头面，发为喉症。
1.2 足阳明经为病 黄氏云：“足阳明胃（脉）……此经多气复多血……颈肿喉痹（循颐循喉）。”[7]指出喉痹、颈肿等从胃经辨识和论治，责之胃经气血热盛上壅，发为喉症。
1.3 手少阴经为病 黄氏云：“手少阴心（脉）……此经少血而多气，是动咽干（少阴火，脉挟咽）……渴欲饮……”[7]指出咽干、口渴欲饮等从心经辨识和论治，责之少阴心火独炽，上扰官窍，发为喉症。
1.4 手太阳经为病 黄氏云：“手太阳经小肠脉……嗌肿颔肿（循咽循颈）。” [7]指出嗌肿颔肿等从小肠经辨识和论治，责之小肠经热盛上壅，发为喉症。
1.5 足少阴经为病 黄氏云：“足肾经脉属少阴……此经多气而少血，是动病饥不欲食……咽肿舌干兼口热……”[7]指出咽肿、舌干、口热等从肾经辨识和论治，责之少阴肾火不守，上扰咽喉，发为喉症。
1.6 手少阳经为病 黄氏云：“手少阳经三焦脉……是经少血还多气，耳聋嗌肿及喉痹；（少阳相火）。”[7]指出喉痹、嗌肿等从三焦经辨识和论治，责之三焦相火不位，上炎清窍，发为喉症。
1.7 足厥阴经为病 黄氏云：“足厥阴肝脉……是经血多而气少……嗌干（脉络喉咙）。” [7]指出嗌干从肝经辨识和论治，责之肝经郁热上逆，发为喉症。
咽喉病症，病机复杂，兼症繁杂多变，黄氏临证辨识从经络入手，把咽喉诸症归为十二经治，有提纲挈领的作用。另一方面，通过喉症所属经治指导治疗，方可准确取穴及运用引经药，这也是旴江喉科的一大特色。
2诊疾之要，先明脉象
黄氏临证，重视辨脉，提倡认病必先明脉理。他的脉学理论切合临床，精练实用，深受后世医家的推崇。强调“持脉之道，贵乎活泼……若拘泥不通，病难以测。”[7]认为医者诊脉既要通晓脉理之常，又要知其变，临证洞察脉诊之精微，切忌拘经胶柱，并认为这是“脉法之吃紧至要处”。而对于喉症，黄氏临证丰富，颇具心得，总结出不少诊脉经验。
2.1
寸前一分，以候咽喉
在诊断喉症的脉位上，黄氏遵循《内经》“上竟上”，“下竟下”的原则，以寸脉候咽喉、口齿等头面之疾。其在《脉理求真·卷一·部位》中指出：“故察两寸而知头面、咽喉、口齿、头痛、肩背之疾，察关而知胁肋、腹背之疾，察尺而知腰腹、阴道、脚膝之疾，此皆就上以候上，中以候中，下以候下之谓也。”[8]4另一方面，黄氏尊古不泥古，根据临床实践，
在《脉理求真·卷二·新增四言脉要》中提出“脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，七法推寻。（……上于寸前一分取之曰上，以候咽喉中事……）”[7]在此，黄氏进一步指出咽喉病症所在的精确脉位“寸前一分”，发千古未发之秘。
若非
诊治喉症经验丰富，何得此精辟见解。
2.2 寸盛为顺，微伏为忌 在诊断喉症的脉象上，黄氏在《脉理求真·卷二·新增四言脉要》论及不少喉症的主脉及其脉象变化。例如，“喉痹之脉，两寸洪盛。上盛下虚，脉忌微伏。(……喉痹症属上实，脉以寸盛为顺。若见微伏，真气已绝，故曰大忌。)”[7]认为喉痹的主脉为两寸皆洪盛，并可通过脉象之变化判断其预后。喉痹，症见寸脉洪盛为本病本脉，预后较好；若见微脉、伏脉，则提示正气大虚无以抗邪，预后不佳。
2.3 洪疾为实，虚则中虚 黄氏云：“口舌生疮，脉洪疾速。若见虚脉，中气不足……(口舌生疮，必与洪疾为实，虚则多属中气不足。)” [7]认为口舌生疮有实有虚，见疾脉洪脉，多为邪热上冲，熏发口舌，为实；若见虚脉，则提示中焦土虚，胃气弱，谷气少，虚阳上发，为虚。可见，黄氏对于喉症脉象既观其常又察其变，颇具心得。
此外，黄氏既精通脉学和重视脉诊，亦不轻视望闻问三诊的重要性。在《脉理求真·卷一·脉兼望闻问同察》中告诫医者：“若仅以脉为诊，而致以寒为热，以热为寒，以表为里，以里为表，颠倒错乱，未有不伤人性命者矣。”[7]
3 从火论治，用药精准
黄氏对本草深有研究，强调治病首应识药性，《本草求真》中涉及不少黄氏治疗喉症的效药验方，其治疗喉症多从火论治，择药灵活，随证选用宣散、清解、化痰、滋阴等药，特色鲜明。
3.1 疏风宣邪，散热利喉 对于风寒外感、寒包于外、热郁于内之喉症，黄氏善用宣散之品。
一方面，黄氏以桔梗、薄荷、僵蚕等药，宣寒散热，通络开痹。譬如，“桔梗……盖缘人之脏腑胸膈，本贵通利，一有寒邪阻塞，则气血不通……其在少阴（肾），则因寒蔽火郁，而见目赤喉痹咽痛……(其治少阴症三四日咽痛，亦用桔梗、甘草，取其苦辛散寒，甘平除热，合而用之，能除寒热也。后人易名甘桔汤，通治咽喉口舌诸病。”又如，“薄荷……故书皆载辛能发散，而于头痛头风、发热恶寒则宜……凉能清热，而于咽喉口齿、眼耳瘾疹疮疥、惊热骨蒸、衄血则妙。”[8]
另一方面，黄氏以细辛、冰片等药，发散郁火，通利咽喉。譬如，“细辛（专入肾，兼入肝、胆。）味辛而厚，气温而烈……（口疮喉痹、䘌齿、诸痛用之者，取其能散浮热，亦火郁则发之之义也。）”又如，“冰片（专入骨髓。）辛香气窜，无往不达……九窍不通，（如耳聋、鼻瘜、喉痹、舌出、骨痛、齿痛之类。）”[8]。
3.2 泻热降火，化痰利喉 对于痰热壅塞咽喉引起的喉症，黄氏善用清热化痰之品。
其一，以贝母、白矾、硼砂等药，清降痰热，消肿利喉。譬如，“贝母味苦而辛，其性微寒，止于心肺燥郁，痰食壅盛及虚劳烦热，肺痿肺痈，喉痹咯血吐血……等症服之，卒能有效。”又如，“蓬砂……功专入上除热，故云能除胸膈热痰也。(治胸膈热痰。)是以，痰嗽喉痹、噎膈积聚、骨鲠结核、眼目翳障、口齿诸病，凡在胸膈以上者，无不可以投治。（颂曰：今医家用硼砂治咽喉最为要功。宗奭曰：含化咽津，治喉中肿痛，膈上痰热，初觉便治，不能成喉痹。）”[8]
其二，以柿蒂、孩儿茶、梨等药，清泻肺热，通利咽喉。譬如，“柿蒂专清肺胃之热，能治咽喉口舌疮痛”。又如，“孩儿茶（专入心、肺。）味苦微涩，性凉无毒。功专清上膈热，化痰生津，收湿凉血生肌。凡一切口疮喉痹……服之立能见效。”[8]
其三，以射干、大青、山豆根、龙胆草、黄芩等药，泻火解毒，降火利咽。譬如“山豆根（专入心。）大苦大寒。功专泻心保肺，及降阴经火逆，解咽喉肿痛第一要药。缘少阴之脉，上循咽喉，咽喉虽处肺上，而肺逼近于心，故凡咽喉肿痛，多因心火挟其相火交炽，以致逼迫不宁耳。（清心降火利咽。）治当用此以降上逆之邪，俾火自上达下，而心气因尔以除”。又如，“喉痹咽痛，多属痰火瘀结，宜用射干以开之”“射干苦能降火，寒能胜热，兼因味辛上散，俾火降热除，而血与痰与毒，无不因之而平矣。（泻火清热解毒，散血消痰。）是以喉痹咽痛、结核疝瘕、便毒疟母等症……无不可以调治……《千金》之治喉痹用乌扇膏，（擂汁醋和噙之。）”[8]
3.3 滋阴降火，润燥利喉 对于阴虚火旺之喉症，黄氏善用滋阴降火之品。以玄参、熟地、百药煎等药，滋补肾阴，以水制火，润燥利喉。譬如“玄参（专入肾。）苦咸微寒，色黑入肾。书虽载能壮水，以制浮游无根之火攻于咽喉。（肾脉贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本，凡肾水虚损，相火上炎者，多有喉痹咽肿、咳嗽吐血等症。）谓其肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病，得此色黑性润。微寒以为节制，则阳得阴归，而咽喉不致肿痛而莫已也。”[9]又如“熟地功力甚钜。在景岳谓其真阴亏损，有为发热、为头痛、为焦渴、为喉痹……或虚火载血于口鼻……阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之。（重以制升。）”再如，“百药煎……其性稍浮，味酸涩而带余甘。五倍子性主收敛，加以甘桔同制，则收中有发，缓中有散……肿毒金疮，喉痹口疮等症，用之即效，以黑能入下焦故也。”[8]
黄氏诊治喉症，不但透悟病机、辩证精准，对于喉科药性更是了如指掌，从火立法，以宣散、清解、化痰、滋阴、降火之品治疗喉症，并对每一味药逐一详解，不令稍有含混；若非临证经验丰富，何得此淋漓透彻？
4 局部用药，取效迅捷
黄氏治疗喉症注重局部用药，在《本草求真》中收录大量喉科外用方药，如皂角、胆矾、僵蚕、巴豆、蝼蛄、橄榄、栗荴、马钱子、鳢鱼胆等，并通过吹、蘸、烟熏等法，将药物直接作用于咽喉局部，有吸收快、见效速、方法简便等优点。
4.1 喉痹、喉喑外治 黄氏采取咽喉局部给药，取涎利喉开窍而开音。应用远志末吹喉利声，“昔人治喉痹失音作痛（火衰喉痹，）远志末吹之，涎出为度，非取其通肾气而开窍乎？”[8]
4.2 喉痹、乳蛾外治 黄氏采取咽喉局部给药，探吐取痰涎而达到消肿宽喉。应用胆矾搅咽喉以消蛾利喉，“胆矾……治喉痹乳蛾，用米醋煮真鸭嘴胆矾为末，醋调探吐胶痰即瘥。”[8]
4.3 喉痹、喉风外治 黄氏采取咽喉局部给药，促其涌吐痰涎、排脓消肿、开窍通气以起死回生。应用巴豆救治缠喉风，“缠喉急痹，缓治则死……或用纸捻蘸巴豆油，燃火刺喉，或捣巴豆绵裹，随左右纳鼻中，吐出恶涎紫血即宽”。应用鳢鱼胆点喉救治喉痹重症，“鳢鱼胆……凡喉痹将死者，点入即愈”。应用蓖麻子油烟熏喉，治疗喉痹舌胀，“蓖麻子（专入经络诸窍。）……既有收引拔毒之能，复有开窍通利之力……至于口噤鼻塞、耳聋、喉痹舌胀，用油烟熏即开”[8]。
4.4 骨鲠喉症外治 黄氏亦通过局部用药治疗骨鲠。譬如，应用蝼蛄末吹喉治骨鲠，“蝼蛄……骨鲠入喉不下，末吹即能见愈。”又如，以栗荴灰吹喉下骨鲠，“栗荴（即肉上薄皮。）烧灰存性，能治骨鲠在喉，吹入即下。”再如，以橄榄汁或橄榄核末治骨鲠，“橄榄……及治鱼骨之鲠。（橄榄嚼汁即下，无橄榄用核研末，急流水调下亦效。）”[8]
可见，黄氏治疗喉症，善于运用各种外用药。通过局部用药，直达病灶，简便效捷，体现了旴江喉科流派急症重外治的风格和特色。
15 结语
鉴于上述，从《脉理求真》《本草求真》中，我们可以看到黄宫绣辨治喉症的风格和特色。识病上，以经络理论入手，将咽喉诸症归为十二经治，有提纲挈领的作用；诊察上，重视脉诊，要求先明脉理，总结出“寸前一分”的喉症准确脉位及喉痹的详细脉象，发千古未发之秘；同时强调四诊合参，以精确辩证；用药上，深谙喉科药性，辨治择药从火立法，善用宣散、清解、化痰、滋阴、降火之品。同时，对喉风、喉痹、骨鲠等急症、重症重视局部用药，直达病灶，简便效捷。可见，黄氏治学切合实际，不尚空谈，其辨治喉症的学术见解和临床经验，源于实践，重于实践，有较高的临床使用价值，值得进一步发掘与研究。
参考文献
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（本文刊于《江西中医药大学学报》2015年第1期）
