洪婷，刘端勇，黄青，彭胜男，唐娜娜
摘要：龚廷贤，明代旴江医学著名医家，贯通医理，精通内外各科，其在肿瘤相关病诊治方面有其特色，以火热立论，从肝论治，详于气血辨证、循经辨证，学术思想比较成熟，对后世影响较深远。
关键词:旴江医学;龚廷贤;肿瘤;学术思想;从肝论治
旴江医家龚廷贤，江西明清十大名医之一，有“医林状元”之称，其著述颇多，有《万病回春》、《寿世保元》、《种杏仙方》、《云林神彀》、《鲁府禁方》等［1］，其中关于肿瘤证治论述，具有辨证详明，立法严谨等特点，对后世医家治疗肿瘤影响较大，其对肿瘤相关性的辨证论治学术思想主要有如下几个方面。(以下文中引文皆出自《龚廷贤医学全书》［1］)
1 从肝论治
1.1 病因从肝
肝为将军之官，其主要功能在于主疏泄以调畅气机、促进脾胃运化，调畅情志，并主藏血。情志异常对机体生理活动有重要影响，常会干扰正常的气血运行。龚廷贤认识到:“今之人不知忿怒惊恐悲哀而损其身，忧愁思虑以伤其气，故人之病，多从气而生，致有中满腹胀，积聚喘急，五膈五噎，皆由于气也。”其认为情志可致病，甚至包括积聚和噎膈等肿瘤相关病。如其在《寿世保元· 翻胃》言:“噎膈翻胃之症，皆由七情之气太过。”同时也指出:“五噎者，气忧劳食思也……皆忧恚嗔怒，寒气上攻胸膈。”又言:“胃脘痛者……朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降……皆噎膈、反胃之渐者也。”在妇科方面，其认为:“妇人乳岩……此症多生于忧郁积忿。”对于乳岩的成因，其论述:“朝夕积累，脾气消伤，肝气横逆，遂成隐核如大棋子，不痛不痒，数年之后，方为疮陷，名曰乳岩。”提示情志内郁，肝失疏泄，肝气郁结，“郁则生火生痰而致病，”或横逆犯脾，肝脾不调，或气机不畅，气血凝滞，变生痰瘀，日久“耗气耗血以致虚。气虚不能运化而生痰。血虚不能滋润而生火”，怪病丛生。
1.2 病位从肝
龚氏不仅从病因方面对肿瘤相关性发病上有所认识，同时其明确指出肿瘤相关病病位在肝，廷贤认为:“人之膈膜，属肝木，胃脘因之而收小窒碍，乃作膈症。”还说:“一论膈有十般之病，其实同出一源，皆因动性不能发泄，则郁于肝。”提示噎膈之症，发病在肝，起因情志不畅，木横侵土，脾胃升降失司而做噎膈之候。或肝火内郁日久，循经上炎而侵乳腺，或灼津成痰，痰气互结成核，或津少气滞，血行不畅而致痰瘀互结，或肝血亏虚，阴火内生，或化热肉腐成痈，或灼伤经脉，而致脓血溢出而成乳岩，故其指出乳岩亦属“肝火所致”或“此乳劳症也，属肝经血少所致。”也直接指明乳岩其病病位在肝，类似的还有肝积等等，其理亦是如此。
1.3 论治从肝
从肝论治，其实质就是以调理肝脏为中心，通过调整肝脏功能状态，纠正病理状态，以消除病理产物，辨证论治相关病的思路或策略。基于肿瘤相关病病因病位从肝，龚廷贤多处论及从肝论治肿瘤相关病。
其一，直接调理肝脏，正盛则疏肝理气，清肝泻火。如其在治疗肝经怒火之茧唇时用柴胡清肝散，肝积属血因怒气者用疏肝散。在治疗乳岩时其指出:“初便宜服疏气行血之药。亦须情思如意则可愈。”提示在肿瘤相关病初期即以疏理肝气为第一要务，肝气条达，情志舒畅则疾病易愈。在治疗过程中，其往往多配伍疏肝理气之品，如柴胡、青皮、香附等。正虚则滋肝阴、养肝血，如肝经血少之乳劳症肿少退后服八珍汤、四物汤以补肝血，而阴虚火动之茧唇用济阴地黄丸以滋肝肾之阴。
其二，软坚散结、行气开痰为要。肿瘤多表现为新生的肿块，即有形之物，究其原因多痰气、食积、死血，故龚廷贤主张:“咸以软之，坚以削之，行气开痰为要。积块不可专用下药，徒损其气，病亦不去，当消导，使之熔化其死血块。”故其在选用疏肝理气之品如柴胡、香附、木香、青皮、枳实、莱菔子、沉香、丁香等同时，常使用行气止痛、破血消积、活血化瘀之品，如三棱、莪术、干漆、桃仁、红花、虻虫、水蛭、鳖甲、乳香、没药等以软坚散结。选用具有代表性的方剂，是这一策略的典型代表。如治疗五积六聚、癥瘕痃癖的化坚汤、消积保中丸、大七气汤、三棱煎丸、消癥破积丸、保安丸、加味保和丸、化铁膏、千金化铁丸等，治疗瘰疬、马刀选用消毒化坚汤、内消调经散等。
其三，顾护脾胃，脾气健运，元气渐复，气血充盈，以达“养正积自除”之效。其在治疗过程中多用健脾护胃、益气养血之品，如黄芪、人参、白术、白茯苓、当归、川芎、生地等。治疗中气伤损之茧唇直接选用补中益气汤，治疗噎膈选香砂养胃汤、五噎丸、保和丸、六君子汤等，治疗癥积用加味补中益气汤等，皆可扶助正气，以防攻邪之品伤正。
2 气血辨证
气血辨证是龚廷贤《寿世保元·血气论》学术思想的主要内容，其认为:“血气者，乃人身之根本乎，气取诸阳，血取诸阴。”故“人生之初，具此阴阳，则亦具此血气，所以得全性命者，气与血也”，只要“血荣气卫，常相流通，何病之有”，然一旦“一窒碍焉，则百病由此而生”。其在《寿世保元·诸气》亦有类似论述，并指出:“中满腹胀，积聚喘急，五膈五噎，皆由于气也。”气属阳，血属阴，受先后天多种因素如饮食、七情(喜怒忧思) 太过、素体久病、风寒内搏、宿冷于内等影响，或发为寒热( 如积痞疝瘕癥癖)、或聚则中满( 如积痞疝瘕癥癖)、或气弱血枯(如五噎、血瘕块硬)、或气郁生火生痰，日久气血亏虚(如噎膈翻胃)，或血虚受寒( 恶露不下，结生瘕聚)，或气血所伤、血凝结皮肉(如瘿瘤)。因此龚廷贤治疗肿瘤相关病时多通过气血辨证治疗肿瘤相关病，如治疗噎膈翻胃选当归活血润膈汤、人参利膈丸、香砂养胃汤、补中益气汤等，治疗牙疳用补中益气汤等，治疗五膈五噎以沉香化气丹，治疗鼓胀选木香顺气汤等，治疗五积六聚，七癥八瘕用加减补中益气汤，治疗乳岩用十六味流气饮、小柴胡合四物汤、神效栝蒌散、八珍汤等，即使在其他治法中也往往选用理气活血、益气补血之品，这些都体现了其气血辨证的思想。
3 循经辨证
六经辨证始创于仲景，是指将疾病演变按太阳、阳明、厥阴等六经不同特点概括成各种证候群，辨明病位、病性、病机等的辨证方法。廷贤号称医林状元，其将这种思路也用于肿瘤相关病的认识中，如“瘰疬属血气痰热，必起于少阳一经”，“一论疮生腿外侧，或因寒湿，得附骨疽于足少阳经分，微侵足阳明经，坚硬漫肿，行步作痛，或不能行”，而“疝，足厥阴经受寒，则阴肿也”。如其指出:“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出。”诸上提示肿瘤相关病的发病往往具有循经发病的特点，借此部分肿瘤相关病可以通过循经辨证进行鉴别分析。
4 火热立论
龚廷贤对肿瘤病因病机认识较为丰富，痰凝、气滞、血瘀、湿聚等都是肿瘤的基本病理产物，其中对火热在肿瘤发病颇为重视。火热有内外之分，有虚实之别。实如五志七情太过化火，厚味甘辛香辣积火;虚如胃阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚化火。火热可灼津成痰，炼血成瘀，热盛肉腐成脓，热极化毒生风而变生多种病证。如其认为“因七情动火伤血，或因心火传授脾经，或因厚味积热伤脾”等可致茧唇;胃中客热致牙疳，热结于咽喉终致缠喉风、喉痹，甚至走马喉风;而“膈噎翻胃之疾，得之六淫七情，遂有火热炎上之作，多升少降，又有外为阴火上炎翻胃者，作阴火治之”。同样的论述还有血气痰热之瘰疬，肝火内盛所致乳痈乳岩。
因此，治疗实火则多选苦寒清热之品，用药如黄芩、黄连、黄柏、栀子、菊花、石膏、知母、芦荟、青黛等，以清热泻火，用方如柴胡清肝散治疗肝经怒火之茧唇，加味清胃散、甘露饮、清胃升麻汤、立效散等治疗阳明客热之牙疳，广术溃坚汤、加味保和丸中配黄芩及黄连治疗积聚鼓胀，疏肝散中配黄连治疗肝积，黄连消毒饮治疗附骨疽，竹沥枳术丸治疗恶疮等。治疗虚火则多选滋阴降火之品，如地黄、麦冬、枸杞等，选方如济阴地黄丸治疗茧唇等。同时其特别提醒治疗同时须戒慎厚味甘辛香辣，不可误投香燥攻克之药过多，以防积热助火。
5 察征预后
恶性肿瘤预后多不良，明确预后有助于肿瘤治疗评价。廷贤多以某一症候体征等明确预后:一、以脉辨预后，如积聚者“脉坚强急者生，虚弱者死”、“脉来大强者生，沉小者死”。二、以有无化热辩预后，如妇人瘰疬“其月经如期，不作寒热者，易治。积久转为潮热，危矣。自非断欲食淡，神仙不治也”。三、以溃破与否辨预后，如中年妇人乳岩“未破者尚可治，成疮者终不可治”。故而据此龚氏提出:“瘿瘤二者。切不可针破。针破则脓误漏，则杀
人。惟脂瘤可破去脂粉。”四、以汗出与否辨预后，如:“疔疮走黄过心者，难治之，汗出冷者，亦难治。”
龚廷贤医德高尚，秉承“良医济世，功与良相等”之信念，从医六十余年，临床诊治尊古而不泥古，著作丰厚，以其实用性而数百年流传不衰，尽管其对肿瘤相关病论述比较零散，但其在从肝论治、气血辨证、循经辨证、火热立论、察征预后等方面，学术
思想比较成熟，有其特色，其对后世肿瘤相关病的辨证论治影响深远。
6 参考文献
［1］李世华，王育学． 龚廷贤医学全书［M］． 中国中医药出版社，1999．
（本文刊于《中医研究》2014年4期）
