刘晓庄
（江西中医学院 330006）
摘要：根据有关资料，结合《医案偶存》内容，对李铎的生平著作及治疗经验进行阐析。
关链词：李铎；《医案偶存》；学术思想
李铎，字省斋，号傲堂，江西南丰人，约生于1795年，卒于1865年以后，享年70余岁，著有《医案偶存》12卷，为清代江南著名医家。今据有关资料，对李氏生平著作及治疗经验作如下探讨。
1 生平著作简介
李铎自幼聪慧，缘家境贫寒，痛失学习机会，“惟于岐黄家言若有深契”。少年时，为生计所迫，帮人经商，寄食他人篱下，流离颠沛四乡。道光三年(1823年)，贩麦船运三洋湖中，适逢夏间淫雨，湿气郁蒸，李氏染时行热痰，昏蒙十余日，不进饮食，幸得伯兄亲侍汤药，昼夜护理于身旁，才免于一死。伯兄却因操劳过度，继而病倒，为庸医误怡而死。李氏每念及此，“未尝不负疚深夜”，痛感庸医误人之甚。尔后，老母与子体弱多病，难觅良工，遂于而立之年弃贾业医，致力学习岐黄之术。
李氏习医，专心致志，上自《素》、《灵》、《伤寒》，下至东垣、丹溪、景岳之书，以及清代喻嘉言、陈修园、叶天士各家之说，无不精心研究，“惟日孜孜，至老不倦”，间尝遨游江浙两湖，与各地名医交友，虚心请教，相互切磋，医术日精，以致求诊者络绎不绝，车马盈门，治必奇效，一时名噪江南。
先生注重摄生，于内养之功颇有造诣，年近古稀，足能健步，手不持节，目能远眺，望之若仙若佛，晚年定居金溪浒湾，在赤面砦构筑“小安别墅”颐养天年，自喻“小安山房主人”。
李氏终日应诊，其中有“得心应手者，有疑难之证千虑一得者，有绝证断不可救药者，有先请数医周效经余末治而瘳者”，医毕遂将病者姓名、年纪、体质、脉证及酌用方药随笔记录，“并抒己见，增以议论”，如此数十年而不辍，录之者也仅十之二三，聊作医暇自阅，以备遗忘。医案原稿不下20余卷，乱年因遭兵燹，遗稿散失，只于残苟败麓之中略剩些许，“所存仅十之三四”，自视可珍，乃将幸存医案中经手见效者辑而成书，名日《医案偶存》。
《医案偶存》凡12 卷. 内容包括临床诸科。卷一为风科，乃风为百病之首，故首列之；卷二为阴阳诸疾；卷三四为杂病；卷五至卷七主要为时病；卷八、卷十为疑难杂症,卷九主要为五官科病；卷十一为妇产科诸病；卷十二为小儿科诸病。书中医案，“但言其现何病象，系何脏腑，作何治法”，寥寥数语，便将疾病原委经纬叙述清楚。其医理通畅，用方简切，议病论药，阐述发明，令医者阅后耳目一新，回味蕴意深幽。
著作载录疾病虽多，却毫无杂乱之感。全书围绕脏腑阴阳，纲举目张，每处一病，必“审知其为何脏何腑之虚症、实症、寒症、热症，三阴三阳之阳症、阴症，便得其大概矣”。案中所引各家精义，必标出其语为何人之言，并逮其前人所未及，既能羽翼又不掠美。
对于书中所列述的各科病案，李氏一再申明，“所存方案皆屡经应验者，方敢笔之于书，若能审证确切，断不致误人”。故是书为一本不可多得的临床治验之书，足资医者参考借鉴。
《医案偶存》仅有同治刻本，以后未见印行，原本尚存。
2 治疗思想探要
李铎医术精深, 审治填密，观《医案偶存》一书，不少内容独开新境，其如辨证遣方，议病用药，均有个人独到之见，颇具治疗特色。兹举其大要如次。
2.1温阳滋阴，圆机活法李氏温阳滋阴之法，学本《伤寒》，旁参东垣、丹溪、景岳，即致力于古训，又多有心得。他认为，阴阳之虚，责之脾肾，“而脾肾之总根是肾命”，与诸脏皆有关联，故治疗应辨疑析微，灵活机智，不可拘成法。
2.1.1温固真阳李氏深刻认识到，肾居下焦，为人体阳气之根，“一病虚冷，则肾气不能归元，必泛逆而见诸证”。盖真阳之治，“须得温以培固，重以敛镇”，温而有固，固而有温，温敛同举，方能使阳气驻守下元而不致散越。药用附子、白术、吴萸、川椒、胡巴、故纸、肉桂、益智仁、牡蛎等，“使肾气有归，而真阳不越”。
2.1.2补火暖土疏肝人体禀赋薄弱，气虚逆冷，“中阳易于散越”，终致运化无权，胃不纳谷, 阳气难布四肢。此等沉寒痼冷之证，非仅具温阳而能调理，必“补火暖土, 兼温中下”。药如党参、熟附、酒耆、鹿茸、构祀。方剂组构，融东垣、景岳学说为一炉，于温阳药中更用参、芪之类，以资助脾土健运，“胃纳健旺，则是一大生机也”。李氏还认为，“木喜条达，郁则阳气抑遏不舒也”，易致“火土之败”，对于肝木疏土所致阳气不足者，当另立“温胃理阳疏肝之法”而治之。
2.1.3滋水调中，补精温下临床虚损之证，病程经年累月，往往阴阳互耗，出现“脉沉微无神，面色痰黄，赢瘦神衰，久病不复”等阴阳两亏之候。倘若医生专事温阳或滋阴，则无益于病，“法当温补阴分”，或“阴阳平补，庶无偏胜之患”。制方可“仿景岳参附理阴煎法”，并酌加建中之品调理中焦，俾土实而健运，药选洋参(党参)、熟地、附片、当归、干姜、枸杞、白芍、淮山、龟胶、炙草、红枣等等，临床应用甚效。
2.2诸法井举，治疗肿胀肿胀一病，本虚标实，累及气血，与多脏相关，病因较为复杂，病症虚实互见，治疗宜根据临床症情，综合多方面因素，诸法并举。
2.2.1脾肾同治法脾运失职，肾不主水，容易导致肿胀之疾，这是历代医家的一种共识。对于脾肾水肿之治疗。李氏主张采用交替给药方法而使脾肾得到同治。他提出，“阴水发肿，宜先实脾土，法议早进实脾饮加减，晚服肾气丸”；或“仿阴药阳进，阳药阴进之义”，“早服肾气丸冬葵子汤下，晚服补中益气汤加果仁”，合之谓“脾肾同治之法”。
2.2.2消补互用法本虚标实之肿胀，攻而虑伤其正，补而恐留其邪，宜以攻补兼施，或先补后攻，或先攻后补为基本原则，“主治不可损伤元气”，李氏概之为“消补互用法”，或曰“温理中阳，化阴驱湿”，药用附片、茅山术、姜炭、茯苓、蜀椒、泽泻、川牛膝、木瓜。服药时，还得清晨进服金匾肾气丸，或间服鹿茸、人参汤专扶元阳以固脱。对于火衰阳微之胀满，李氏“为拟一方用附子、干姜、官桂、丁香、砂仁、益智、茯苓、白术、枳实、陈皮”，实则为枳术丸加味，合成“消补兼施”之剂，用之临床，“独开生面，效验常著”。
2.2.3心脾同治法肿胀见脾肾诸症，然用脾肾同治之法而不效者，何如? 李氏一言以蔽之曰：“盖脾病必损及于心，心为脾之母也。”即脾为气血生化之源，脾虚则心无所主，而致心营不足，推动无力，津气痊瘀滞，变生肿胀，症兼“心跳不宁，夜寐不适”。临床治疗“当用脾胃营气分调之法，议早进东垣和中丸，温理脾胃俾其加餐纳谷，晚用人参养营汤调和营气，令其心神安宁”。
2.2.4气血同治法有妊娠、产后或月信不时频下而患肿胀者，李氏认为是“中阳亏, 而内寒气凝涩而不流，以致壅于经，而产生肿胀”。治疗须抓住“血脱、伤气”之关键，“当急固元气，收摄真阳，大进参附少加肉桂”，待阳气来复，则“改用人参、黑荆芥、姜炭，安桂、归、芍、元胡、灵脂，去其郁莝”，补其阴血，兼扶元气。只有气血同治，逐次用药，方可使肿胀渐消。
2.3肢体诸痛，从痰论治经气不行，易致痰涎结聚，甚而阻遏气机，引起肢体诸痛，故辨证论治，应重视痰饮之害，酌情运用化痰之品。李氏的这一思想，为临床治疗手臂腰腿足膝痛症别开一大法门。
2.3.1行气化痰法肢体活动之流利，全在气血滋养之功，倘若气之不顺，必生痰饮，痰气交阻，“不通则痛”，故四肢之疼痛不已。基于这一认识，李氏提出了以行气化痰为主治疗手臂腰腿足膝痛的基本方法。比如，一五旬老岖，“常有肩臂疼痛之患”，百治不效，李氏辨为“七情气郁，痰涎结聚所致”，“与五磨饮子兼服四七汤”。行气化痰兼以宣通手臂脉络，不用祛风活血药物，“竟奏全绩”。
2. 3. 2补血祛痰法血虚生风，不能荣筋, 导致肢体疼痛者，李氏治疗常随症配伍化痰药物，充分反映了痛证从痰论治的学术特色。如治疗赵安书上舍内人一案，患者“左手掌背微肿，中指胀痛，屈伸不利，右肢肩押手臂皆酸痛，”而患者“体肥必兼痰湿”，遂处养血熄风、化痰祛湿之方治之，药用黄芪、当归、乌附尖、安桂、防风、泡南星、桑寄生、乳香、大活血、姜汁，晚间吞活络丹二钱。药后痊愈，可见辨证用药“自无不合”。
2.3.3理阳除痰法老年腰痛，多为肝肾不足，斯乃常理。然下焦阳虚，则水气不化，旷日持久，水气聚而成湿生痰，故“肝肾两亏，必兼停湿也”。鉴此，李氏治老年腰痛，必温补肝肾，兼除湿祛痰，谓之“理阳除痰”法，药用党参、白术、茯苓、半夏、五味、干姜、附子、沉香、杜仲、故纸、胡桃肉等。“用药之灵通，人所不及”。`
2.3.4宣络逐痰法对于肢体外伤，损及脉络，变生的诸般痛证患者，李氏主张以宣络行瘀逐痰法治之，颇有奇效，如治一四旬患者，“十年前失足，闪挫尾间，痛旋止，近两年来，是穴常有一二点痛”，“牵引髀骨腿膝皆痛，屈伸不利，坐定不痛，举步则痛”，四方求医，“诸药罔效”。此乃病久而“湿痰死血凝聚”，“聚癖停痰”所为，遂处以制川乌、安桂、当归、元胡、乳没、牛膝、续断行瘀通络，兼加芥子、蚕砂、木瓜祛湿化痰，服药后足能屈伸。
2.4辨治胃痛，法不离肝胃痛者，多数由乎木气横逆，肝胃不和所致。是以治疗胃痛，肝胃并治是一大法。对此，李氏深有体会，临证择方用药别出机抒。
2.4.1泄木清胃法胃病气痛，牵引肩臂，“兼之左边牙痛”，或胃痛“多恼怒，两关脉弦坚搏指”。其“显然肝气不和，木乘胃土所致”，痛久多郁，郁久变火，“议与泄木清胃一法”。仿左金清胃法制方：吴英、黄连、白芍、丹皮、生地、当归、石膏。方中泄木、清胃两组药物，既判然有别，又合而无隙, 相辅相成, 功专效宏。
2.4.2活络平肝法肝胃同病，初病在经，疾轻易治。而久痛入络者，则宜仿叶天土活络平肝一法，药用归须、吴萸、黄连、川楝、元胡、降真香、生左牡砺、丹皮。此治肝气犯胃，胃痛“必过午, 至申亥而加重”之肝络不通之证。
2.4.3和血理阴法阴血亏虚，不能养肝，木气乘土，胃不安谷，其“痛发一阵，甚轻”，必有减时，可结合和血理阴法治之，药用熟地、当归须、干姜、白芍、牡砺，桂心、甘草。
2.4.4豁痰宣络法肝气不疏，胃气不降，则津液不行，而有“凝痰聚淤在胃脱中作痛，以致缠绵不已”，故李氏认为此疾宜“从豁痰宣络法，痛止再商善后，以杜其根”，可考虑投半夏、茯苓、北芥子、淡姜汁、当归须、元胡、安桂心等药以治其标。
2.4.5行痰平肝法肝木侵犯胃土，久病入络必有瘀象，药不可施参术补气，以防“童塞隧道”，使疼痛增剧，宜用金铃子、元胡、灵脂、归须、桃仁、蒲黄、黄芩、香附、青皮、桂心等药“入络行瘀平肝”。
2.4.6补土泄木法“胃为之市，容受百物；脾为之使，运行水谷。”如胃阳虚乏，则“胃痛，遇冷即发”，此“不惟胃虚，而脾已乏运行之力”，宜先服景岳神香散二两(每服二钱，淡姜汤调)，俾胸隔舒展，脘痛必已，再服小建中汤加吴萸以“建立中气, 而平肝木”。
胃痛之肝胃不和者，李氏竟于纤毫之间，据症之轻重顺逆，设立多种证型，其辨证论治，可谓周密矣。
（本文刊于《江西中医药》1993年第5期）
