陈文潇1刘端勇1胡蓉1赵海梅2
（1 江西中医药大学科技学院临床医学系南昌330025；2 江西中医药大学基础医学院南昌330004）
摘要：作为一本集临床经验和医学基础为一体的医学著作，旴江名医李梴在《医学入门》中对肿瘤相关病的辨证论治过程中体现了重视情志、痰气互结为发病关键，以脉为中心的辨证体系等论治思维，同时初步探索肿瘤转移，同时在论治时往往和脾向导，重在治痰；并采用五脏辨证、经络辨证加减，而且创造性地采用了外科手术的方法治疗肿瘤相关病，对后世肿瘤相关病的临床发展具有较好的指导价值。
关键词：旴江名医；李梴；医学入门；肿瘤
旴江医学是江西旴江流域形成的一支地方医学群体，是江西医学兴盛的标志之一。明代名医李梴汇聚数十年丰富临床经验和学术心得，著有《医学入门》[1]，该书广泛收集临床各科知识，集医学基础、临床为一体，为明代以来影响深远的医学入门之书，号称“习医阶梯”，为旴江医学的杰出代表[2，3]。在肿瘤相关病的辨证论治方面也颇为丰富，我们参考并综合《中医肿瘤治疗学》、《现代中医肿瘤学》、《临床中医肿瘤学》、《历代中医肿瘤案论选萃》、《妇科肿瘤中医调治集萃》、《中医证病名大辞典》等书籍中对关于肿瘤中医命名的认识，收集确定肿瘤相关病中医病名，并对《医学入门》中的相关记载进行检索，探讨并总结李梴对肿瘤相关病的辨证论治特色。
1 重视情志因素是发病关键
七情致病是中医病因学的主要内容之一，强烈长期的情志刺激，可使脏腑气血功能紊乱导致疾病甚至肿瘤的发生。李梴在临床实践中，尤其重视情志因素如忧思、恼怒、悲伤等在肿瘤相关病的作用，其在《医学入门•外集•卷四•杂病提纲•内伤•部》中描述“脱营”时指出：“有郁结在脾，半年不食，或午后发热，酉戌时退，或烦闷作渴加呕……妇人经水极少，男子小便点滴，皆忧思气结。”直接点明忧思气结在脾，脾失运化，气机失调，气血不足而变生脱营。同时也引用薛立斋之言指出，“肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛，曰筋瘤”、“脾主肉，郁结伤脾，肌肉消薄，外邪搏而为肿，曰肉瘤”，“积聚、痃癖，壅逆于胸臆之上，而为心腹刺痛等证，多因七情饮食，郁为湿热，成痰与积也”，表明，情志不畅，或引动肝火，火盛灼津，血燥津枯而为筋瘤；或忧思郁结，脾失运化而气血亏虚，肌肉不充，合外邪而肿成肉瘤，或化生湿热，积而成痰，升降失司而日久变生积聚痃癖，力证了其对情志因素在肿瘤相关病发生过程中的作用。
2 发病以痰气互结为主
痰系体内津液输布障碍而成，有有形无形之分，中医多认为怪病多痰，痰为百病之源，痰气交阻，气血失和，气滞血瘀，痰浊与瘀血内结，肿块形成，变生癌肿[4]。李梴认为痰气致瘤多与情志不畅有关，如其认为脱营有“郁结在脾”者皆“忧思气结”所致，忧思气结伤脾，脾失健运，水湿内停，“郁为湿热，成痰与积”而见“积聚痃癖”，又如其指出，“伏（伏梁）主忧郁，多痰，心肺二经，积聚胸中”提示亦为痰聚胸中所致。而其所述“瘰疬马刀属少阳，风热痰气结核囊”提示痰气互结于少阳经，而现瘰疬马刀，且“凡咽痛喉闭，膈噎胸痞，癫狂惊悸，怔忡健忘之类，皆痰火滞中之所为也”。提示痰可化火，痰热互结于中焦变生喉癌咽癌等症。
3 以脉为中心的辨证体系
李梴在对肿瘤相关的辨证过程中十分重视以脉为中心的辨证与鉴别诊断相结合的辨证体系，以脉为中心的辨证体系主要包括如下几个方面，其一，以脉为中心的五脏辨证，李梴承《内经》观点将积证按五脏分类：“肝积脉弦而细，肺积脉浮而毛，肾积脉沉而急滑，心积脉沉而芤，上下无常处，脾积脉实而长、食则多吐。”提示不同脏腑之积其脉象不同；同时同一脉象其兼象不同则积之所性亦不同，如赤脉，或兼“喘而坚”提示“有积在中，名心痹”，或兼“得之思虑，白脉喘而浮”，则提示“有积在胸，名肺痹”。其二，其鉴别诊断往往是通过脉象来辨证，脉象不同表明积聚间存在差异，如其在鉴别五积六聚指出“五积属阴，沉伏附骨，肝弦心芤，肾沉急滑，脾实且长，肺浮喘卒。”而“六聚”则“结沉，痼则浮结。又有癥瘕，其脉多弦，弦急瘕疾，弦细癥坚，沉重中散，食成癖痃。左转沉重，气癥胸前；若是肉癥，右转横旋”。其三，通过脉象辨别病变的位置，即同一脉象，其寸关尺所在位置不同，则其积聚病变发病位置也不同。以脉沉伏而细为例，就有“在寸，积在胸中”、“微出寸口，积在喉中”、“在关上，积在脐傍”、“上关上，积在心下”、“微下关，积在小肠”等等，而脉沉重也存在“中散”、“左转”、“右转出不至寸口”其所主积证也各有不同。其四，以脉辩轻重预后，李梴引用《难经》所述，如“结微则积微，结甚则积甚”，表明其有通过脉象判断肿瘤相关病的病情轻重的观点。
4 肿瘤转移理论，散见其间
尽管肿瘤转移的具体机制不明，但现代医学认为恶性肿瘤的转移方式往往可以分为直接蔓延、淋巴道播散、血道播散、种植性转移等。而这些转移方式在李梴《医学入门》中也亦有类似记载，更有所不同。其主要有如下几个方面，其一，按五行（五脏）传变。李梴在将积聚分别按照寒热将其分属脏病和腑病同时，指出“假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再传，故言七传者死”。提示积聚作为一种肿瘤相关病，其可能按照五脏相克的规律进行传变。其二，局部转移。李梴《医学入门》也表明：“项后耳旁连颊腮有结核硬肿者，谓之发颐。或下之不尽，热气流于大肠或肛门，并小腹肿痛，谓之脏毒。”还有“癥瘕得冷则发……入于子脏则绝产，入于胞络则经闭（《医学入门》）。”此二处表明癥瘕瘰疬等肿瘤相关病可以通过经络向邻近组织或相关联组织进行转移。其三，腹膜转移。“伏梁以秋庚辛日得之。其积形有似手臂，而在脐畔萦系，伏而不动，如屋之栋梁然。（《医学入门》）。”提示属于心系肿瘤相关病也可表现在肚脐周围，其具体特征为形如手臂，推之不动，此与恶性肿瘤的腹膜淋巴结转移非常类似等等。李梴关于肿瘤转移理论的论述还有六腑间传变以及六经传变等论述，我们就有亦另有专门论述，此处简而论之。
5.1 内治以辨证为本
5.1.1 和脾向导，重在治痰 李梴在治疗肿瘤相关疾病的过程，尤其重视和脾。其认为：“凡攻击之药，病重病受，病轻胃气受之而伤矣。或云待块消尽而后补养，则胃气之存也几希。”故而其表明“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。”“宁扶脾正气，待其自化”，从而创立开郁正元散治疗癥瘕，方中配伍白术、陈皮、桔梗、茯苓等治疗痰饮，并后以大小乌鸡丸、八珍汤等调补脾胃以防伤正。痰气作为致瘤主要因素，其根据化热、化火、携瘀等不同，有痰火滞中之咽痛喉闭，膈噎胸痞等者用小调中汤，大调中汤以清热化痰以治之；有因郁结在脾，聚湿生痰之脱营者“宜温胆汤，或二陈汤加参、术、红花。痰火甚者，以痰药吐之、下之。”当然其在治痰的同时往往配以疏肝行气、活血化瘀等方法，以全面治疗。
5.1.2 五脏辨证加减 李梴治疗肿瘤相关病的五脏辨证治疗通常运用于积聚证的治疗，往往根据积证的五脏分类选择不同的药物及确定药物剂量。如增损五积丸主要有黄连、厚朴、干姜、人参、茯苓、巴豆霜、蜂蜜等不同，而这些药物因五脏积证的不同，同一药物的剂量也不同，如“黄连，肝积五钱，脾积七钱，心肺一两半；厚朴，肝心肺五钱，脾肾八钱；川乌，肝肺一钱，心肾脾五分；干姜，肝心五分，肺肾一钱半；人参，肝脾肺二钱，心五分。”因五脏积证的不同其加减也有不同，如“肝积加柴胡一两，皂角、昆布各二钱半，川椒四钱，莪术三钱；心积加黄芩三钱，肉桂、茯神、丹参各一钱，菖蒲五分；肺积加桔梗、三棱、天门冬、青皮、陈皮、白豆蔻各一钱，紫菀、川椒各一钱半；脾积加吴萸、黄芩、砂仁各二钱，泽泻、茵陈各一钱，川椒五分；肾积加玄胡索三钱，苦楝肉、全蝎、附子、独活各一钱，泽泻、菖蒲各二钱，肉桂三分，丁香五分。”最后虽同有增损五积丸之名，然其各自组成不同，治疗方向也发生改变。
5.1.3 经络辨证加减 李梴在肿瘤相关病的辨证过程中发现，有些肿瘤相关病的发生具有明显经络循行发病特点，因此在治疗时往往根据经络不同选用常入该经的药物辨证加减用药。如治瘰疬、马刀、挟瘿时，可见足阳明部疮多，倍升麻，加漏芦一钱，干葛五分；手足太阳项脊背腰强者，加羌活一钱，独活五分；同时避免选择耗散该经络之气的药物，“如疮属阳明部分，忌柴胡、鼠粘子；属少阳部分，为马刀挟瘿，忌独活、漏芦、升麻、干葛等”。除了禁忌之外，在药物的选择过程中，还十分重视引经药物的运用，如其在治疗瘿瘤马刀等病时，选用补中胜毒饼常配足阳明引药升麻五分、足少阳引药柴胡五分以引药直达病所。
5.1.4 善用毒药，中病即止 李梴在治疗癥瘕痞块、血蛊气蛊、恶疮骨疽等实证较为明显时，而正气不衰之时，往往采取“调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”，如其在“量体虚实”之后，“治癥瘕痞块，当先下此药（消块丸），不令人困”就是先解决实邪之所困，其常用到的药物如硝石、虻虫、巴豆、斑蝥、芫花、三棱、轻粉、朴硝、枯矾、大枫子、木鳖子、蟾酥等，当然这些药物均属于有毒之品，而且功效峻猛必须慎用、且不可久用多用。辨证不准或过当使用，虽根去即敛；却元气虚弱，或因克伐胃气，或致毒气散漫也未尝。
5.2 外科手术，略见雏形 现代医学对肿瘤治疗的原则是早期诊断、早期手术。手术是治疗肿瘤的首先方法之一。李梴在《医学入门》中记载了少许外科治疗肿瘤相关病的方法，有两大类，一类是外科手术的方法，如其在治疗口疮时，其指出，如“内疳（疮）生于口上腭……治法以钩刀决其根，烧铁烙以止其血”；并“以雄黄、轻粉、粉霜、白芷、白蔹为末”外敷患处，“以槐枝作枕，支其牙颊间，毋使口合。一两时许，疮瘢定合，口自梗。次日出脓，以生肌散敷之”。可见其外科手术方法娴熟。另一类是外敷加内服的复合治疗方法。如常用的有葱矾丸、豆豉饼、炉灰膏、单巴豆膏等药外敷外搽治疗风湿阴蚀疮、痈疽肿硬不溃，溃而不敛、流注结核、骨痈鹤膝、诸肿发背、一切顽疮恶疮等。又如其治疗“茧唇紧小，不能开合”或用黄柏散外搽以急则治其标，并“内治，实者，泻黄散；虚者，菊睛丸；肿者，薏苡仁汤”。或单夏枯草散（膏）外搽治疗瘰疬马刀并服十全大补汤加香附、贝母、远志等以调理后天。这一类治法往往使用腐蚀性药物或者作用峻猛之品外敷，以除其腐败，促新肉而生。
李梴所著《医学入门》是中医学发展史上的一部重要著作，尽管其对肿瘤相关病的论述呈现散在性的特点，并不系统，然瑕不掩瑜，其对肿瘤相关病的病因病机、辨证论治、转移理论及内外科治疗都有较为明显的特色，当然其有些治疗方药、理论尚有偏颇，不可一成不变的继承和利用，更应该顺应变化、去粗存精、辨证论治的加以继承和创新发展。
参考文献
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[3]濮正琪. 李梴《医学入门》初探[J]. 江西中医药，1995，26(1)：2-5
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杨爱莲，黄萍
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论痰与癌的关系
[J].
湖南中医药导报，
2003
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9(2)
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10-11
