王萍 杨海燕
（江西中医药大学南昌 330006）
摘要：本文通过对《谢映庐医案》的分析，研究谢映庐先生应用仲景经方的学术特点。医案中谢氏很大比重上应用了仲景的经方，但其应用经方秉承师古而不泥古的精神，根据病机和方药特点进行灵活应用。既有体现仲景经方原文本义的方证应用，亦有自身经验体会的运用扩展。
关键词：《谢映庐医案》；仲景经方；旴江医学
谢映庐是旴江医家中具有影响力的医家之一，其深谙岐黄之道，处方不离仲景左右，尊古而不泥古，处方立法，匠心独运。后世整理的《谢映庐医案》载录治验250余案，是谢氏数十年临床典型治验的记录，能很好地体现谢氏的学术思想。更让后人称道的是，其医案叙述较为完整，病史、现在症详细，并有谢氏所论病机及治法方药解析，是病证记录与病案论述为一体的经典之作。这些特点是许多医案著作所无法比拟的，从中更能客观的体会谢氏的学术观点。
谢映庐尊崇仲景之法从他的医案中可窥一斑。其医案中经常引用仲景经文，或曰处仲景某方，或于处方之后注仲景二字。谢氏深谙仲景方药也是后世医家所公认的结论。如陈仲藩[1]认为谢氏学本灵素，法擅长沙，尤得仲景心传，善用经方治病。张志敏[2]亦认为其俎豆《内经》，法宗仲景。然而这些有限的研究中，对谢氏善用经方并没有过多的体现，只是提供些许案例佐证。如陈仲藩[1]只是列举了伤寒门危廷阶案和吐泻门白通汤异症同验案；张志敏[2]只是描述了伤寒门中谢氏灵活应用半夏泻心汤治疗误下呕吐案、附子泻心汤治疗误治传经案、甘草附子汤治疗风湿相搏案、大柴胡汤治疗阳邪入里等案的话语；谢炳国[3]对谢氏医案整理后结论为，全书运用仲景方救治危重病证有20余首，并举例用白通汤救治2例厥证。可见，对谢映庐医案的研究还不足，需要更为系统和详细地进行研究。本文从《谢映庐医案》入手，梳理谢氏应用仲景经方的案例，并从中总结出其应用仲景经方的特点。
1 谢氏运用仲景经方的基本情况
现所传《谢映庐医案》，又名《得心集医案》，共六卷，由谢映庐之子甘澍编纂而成，并附己之《一得集》医案共十八篇，各附于有关门下。因本文是研究谢映庐的学术特点，故凡是一得集的案例均不在研究范围内。通过详细阅读谢氏案例，共梳理出谢氏应用的仲景经方60次，共39首，其中以主方应用的24首，以次方应用的15首。详细信息如下表1。
2 谢氏运用仲景经方的特点
谢映庐先生对仲景方药可谓捻熟于胸，其主要特点是“谨守病机，证同则治同”，但有时也能根据方药特点灵活应用，可谓“遵古而不泥古”。因为谢氏把握病机到位，用方准确，往往能几剂就能获得明显疗效。以下将就谢氏病案中患者的病证表现、病机与仲景方证的比较进行举例说明。
表1《谢映庐医案》应用仲景经方信息表
方类 |
方名 |
方数 |
主方 |
理中汤（丸）、当归四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、黄芪建中汤、四逆散、桃仁承气汤、小建中汤、真武汤、大柴胡汤、当归生姜羊肉汤、复脉汤、侯氏黑散、五苓散、附子泻心汤、甘草附子汤、甘草干姜汤、葛根芩连汤、桂枝加附子汤、黄连汤、苓桂术甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、旋复花代赭石汤、禹余粮赤石脂汤； |
24 |
次方 |
金匮肾气汤、竹叶石膏汤、白虎汤、半夏泻心汤、附子理中汤、甘草泻心汤、黄连阿胶汤、黄芩汤、麻黄汤、麦门冬汤、烧裈散、生姜泻心汤、四逆汤、小柴胡汤、小承气汤。 |
15 |
2.1
表现相同、病机相同
此类案例中患者的临床表现与仲景条文的表现基本相同，其内在的病机也相同。谢氏往往直接应用仲景的相应方药，基本保持原方配伍。
风湿相搏一案（卷一伤寒门），患者表现为“遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利，身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。”而仲景《伤寒论》175条言“风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不能屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”两者比较来看，症状表现基本相同，故谢氏言当遵仲景法，处甘草附子汤，一剂如神。服至三剂，诸款悉愈。
2.2 表现差异、病机类似 此类案例中患者的表现存在显著差异，但谢氏能从表现差异的症状中把握住内在相同的病机，进而采用相近的治疗方药。
谢氏应用大柴胡汤有两处，即阳邪入里案（卷一伤寒门）和阳证似阴案（卷一伤寒门）。阳邪入里案症见呕逆胸满，腹痛拒按，里急后重，下痢红白相兼，身发热，烦渴，脉弦数劲指、重按有力。阳证似阴案症见胸前板结，不饮汤水，潮热时有时无，面色黄白，神昏谵语，眼翻牙紧，脉得细涩，十指微冷等表现。两案最明显的差别是一案为下痢，另一案为大便不通（根据用药反应）。但谢氏抓住了两案均是外邪入里化热成实的病机。
仲景应用大柴胡汤主要在少阳兼阳明腑实证，如《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡汤证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”，《金匮要略》12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”主要是太阳病失治误治后出现呕吐、心下满痛、烦闷等少阳见症，以及大便结的阳明见症。大柴胡汤用于少阳阳明腑实证是仲景的典型用法。但仲景亦有“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”的论述。不过，此处“下利”后世诸家多以热结旁流来解释，也有胆汁下迫的说法[4]。但谢氏此处用于下痢，是热邪内陷的结果，故采用通因通用之法而获良效。
2.3 病机不同，扩大应用 此类案例中，患者病证与仲景经文所述有较大不同，但因为方药配伍作用的多方面，此类方药可扩大应用到其它病证。
谢氏表里不和案（卷六痉厥门）中，患儿周岁，发热呕吐，泄泻进迫，烦躁不能少睡，大渴饮水不休。医者误治后出现两目上吊，角弓反张，肢体痉强，牙紧气促，唇口齿舌干燥而不可解。此案谢氏以表里不和导致的身热、泄泻为病机关注点，并言“此症乃疫邪传胃，未经清解，以致协热下利。”，乃温病误治，导致热势增加。外仍有瘟疫之邪，内有邪热导致之泄泻。故用葛根以辛凉解表，以芩连清热解毒。方证相应，效若桴鼓。而仲景《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”病机为太阳病误下，里热挟表邪下利。谢氏本案应用葛根芩连汤治疗温病，此法发挥了仲景之意，也与陆九芝治疗温病初起的方法相同[5]。
再如肝郁胁痛案（卷四诸痛门），本案辨证要点在于“腹胁胀痛，或呕或利，而胀痛仍若”，若是胃脘有停饮宿食，呕吐后应该胀痛缓解，若是大肠有糟粕积滞，下利后胀痛也应该解除。但“胀痛仍若”，可见并非胃肠积滞所致，而医者不察误治，导致“腹胁起块有形，攻触作痛，痛缓则泯然无迹”。谢氏分析认为“正《内经》所谓，胃中寒、肠中热，故胀而且泻。”此证为胃寒肠热之错杂证，谢氏用黄连汤治疗。黄连汤见于《伤寒论》173条，“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”一般认为是胸胁、胃脘有热而脾、肠有寒。故黄连汤清上温下、和胃降逆。但谢氏本案辨证为上寒下热，用黄连汤似有不当。但从药物组成来看，干姜、半夏可以温中，黄连可以清大肠之热。辨证虽有差异，但寒热错杂之理相同。谢氏并不拘于仲景应用的具体证候，而是对黄连汤的方药组成功效了然于胸，故而灵活应对。
3 结语
张仲景《伤寒杂病论》系统完善了中医辨证论治的体系，其立足于临床，追求实效，是难得的一部临床参考书。后世学者对仲景著作的研究，使得原书经旨得以发挥。谢映庐先生的案例真实的反映了其作为仲景辨证论治精神的实践者。其案例详实、不玄虚，客观地描述临床事实，是后世不多见的一部案例合集，对于学习者理解应用仲景方药、理解仲景的辨证论治精神有很大的裨益。
参考文献
[1]陈仲藩. 谢映庐临证经验探析[J]. 江西中医药，1988，(6)：13~15
[2]张志敏. 谢映庐临证学术思想探微—《得心集医案》特色浅析[J]. 江西中医药，2004，35(8)：7
[3]谢炳国. 谢映庐救治危重病证[J]. 上海中医药杂志，1990，(7)：32~33.
[4]郝万山. 论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤[J].中国中医药现代远程教育，2003，(3)：17~18
[5]杨宇.陆九芝用葛根芩连汤治疗温病刍议[J].陕西中医，1983，4(2)：3~6
（本文刊于《中医药文献杂志》2015年1期）
