黄小英1 刘端勇2 胡蓉2 唐娜娜2 赵海梅3
（1 江西中医药大学现代中药制剂教育部重点实验室 南昌330004；2 江西中医药大学科技学院 南昌330025；3 江西中医药大学生命科学院 南昌 330004）
摘要：旴江名医治疗肿瘤相关疾病辨证思路明晰，分型论治策略丰富，其既强调五脏辨证、实脾和血、调畅情志、治痰化瘀、攻坚泄毒、转毒截断等治法策略，又重视标本用药、巧用引药、善用巴豆等用药策略，同时结合针灸气功、膏药外用及外科手术等策略，综合治疗肿瘤相关病，对于后世探索肿瘤相关病的治疗具有较好的指导意义。
关键词：旴江名医；肿瘤；治疗；策略
旴江医学是指分布于江西抚河流域的医学群体，古往今来，名医辈出，医学典籍，浩繁卷帙，影响深远，可与新安医学、孟河医学、岭南医学媲美。旴江医学历史十大名医如陈自明、龚廷贤、危亦林、李梴、喻嘉言等论著丰富，除了在常见病多发病的辨证论治上理论和实践创新丰富之外，在肿瘤相关病的认识和治疗方面也多有独到见解，旴江名医对肿瘤相关病的治疗策略主要有如下几个方面。
1治法策略
1.1 实脾和血、以固其本 脾胃为后天之本，具有主运化、主气生血。其运化失司，气血生化无源，或气血亏虚，或血行无力，可致水湿不化，郁而化热，或变生痰浊，怪病尤生，如陈自明治疗附骨疽即是因痛伤了脾胃之气，故“其始治宜实脾土，和气血”（《外科精要•卷中•论疮口冷涩难合第三十二》[1]），故以大补汤倍用参、芪、归、术为基础调治。龚廷贤认为茧唇不外燥热风寒四端，其“有唇肿重出如茧者，有本细末大，如茧如瘤者，或因七情动火伤血，或因心火传授脾经，或因厚味积热伤脾，大要审本病，察兼症，补脾气，生脾血，则燥自润；火自除，风自息，肿自消，若患者忽略，治者不察，妄用清热消毒之药，反为翻花败症矣（《寿世保元•卷六•茧唇》）[2]。”提示通过补脾生血，可润燥灭火除风，如不察易成翻花败症而误治。
1.2 调畅情志、从肝论治 肝主疏泄，调畅情志，为从肝论治各种情志相关病提供了理论依据，情志不畅，抑郁日久，耗伤肝阴，横逆犯脾，脾失运化，痰浊内生变生怪病，甚至肿瘤相关病。李梴在《医学入门》有例说明，“肝积肥气，肺积息贲，发作有时，虽皆肝木有余。[3]”而龚廷贤在《寿世保元•卷三•翻胃》[2]中指出：“一论膈有十般之病，其实同出一源，皆因动性不能发泄，则郁于肝。人之膈膜，属肝木，否则木乘土位，木曰曲直作酸，然酸则能收塞，胃脘因之而收小窒碍，乃作膈症。”表明其认为噎嗝翻胃之症，属情志致病，病位在肝，从而为食管癌从肝论治奠定了基础，同时其认为“因忧愁郁闷，朝夕积累，脾气消伤，肝气横逆，遂成隐核如大棋子，不痛不痒，数年之后，方为疮陷，名曰乳岩。以其疮形峻曲似岩穴也，不可治矣。若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理（《寿世保元•卷七•乳病》）[2]”。不仅表明乳岩可由情志不畅日久而致，且早期应以疏肝调畅情志，清心安神为要，否则不可治，提示从肝论治肿瘤相关病是主要思路之一。
1.3 灵活治痰、辨证加减 历代医家已经注意到痰浊内阻是肿瘤形成的关键，脏腑功能失调，气机失畅，痰浊内生，气滞血瘀，痰气相博，痰瘀互结，内生肿瘤，或化火伤阴，或耗气耗血，或蒙蔽心窍。如李梴在《医学入门》[3]指出：“盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成。”而龚廷贤在《寿世保元》[2]中表明：“痰与气搏……血气留于咽嗌，五噎结于胸膈者为五膈”且痰多与情志有关，而变生诸症，“法当顺气化痰、温脾养胃。”故治“痰以二陈汤为主”，“痰火上炎者按阴火治之”。如脱营忧思气结者治宜温胆汤，或二陈汤加参、术、红花。痰火甚者，以痰药吐之、下之，后用越鞠丸调理。李梴认为凡咽痛喉闭，膈噎、胸痞，癫狂惊悸，怔忡健忘之类，皆痰火滞中之所为也，可用小调中汤，大调中汤调治。痰是引起肿瘤的重要因素，其派生多种变化，因此在治疗过程宜灵活处置，同时必须注意与相关脏腑如肝脾等相结合。
1.4 五脏辨证、分脏化裁 肿瘤相关病如积聚症瘕等多有五脏发病，在脏腑辨证的基础上，治疗时旴江名医往往因脏腑的不同同一味中药其用量不等，如李梴[3]在治疗积证时，常用增损五积丸、初二丸等加减，如“黄连，肝积五钱，脾积七钱，心肺一两半；厚朴，肝心肺五钱，脾肾八钱[3]”；“川乌，肝肺一钱，心肾脾五分”；“干姜，肝心五分，肺肾一钱半[3]”；人参“肝脾肺二钱，心五分[3]；”提示黄连、厚朴、川乌、干姜、人参等在治疗五脏之积证时其各自剂量不同；同时或根据脏腑的不同选择合适的中药。如李梴在治疗积证时也常用初二丸，“如肝积加柴胡、皂角、昆布、川椒、莪术；心积加黄芩、肉桂、茯神、丹参、菖蒲；肺积加桔梗、三棱、天门冬、青皮、陈皮、白豆蔻、紫菀、川椒；脾积加吴萸、黄芩、砂仁、泽泻、茵陈、川椒；肾积加玄胡索、苦楝肉、全蝎、附子、独活、泽泻、菖蒲、肉桂、丁香[3]”。可见五脏辨证在肿瘤相关病的辨证论治中已经比较成熟。
1.5 攻坚泄毒、衰其大半 肿瘤相关病多属有形肿块，常见症瘕痞块，多因毒邪内蕴结块，痰浊与食积死血胶着成块，旴江医家多根据患者体质及标本虚实，采用攻坚泄毒之法，如陈自明在治疗疮伤之症时，“若气血壮实，脓成不溃者，宜用此方以泄其毒，则肌肉易生，疮口易敛”，“若附骨疽及紧要之地，当及时针砭为善[1]”，提示患者体质壮实是可直接泄其毒。龚廷贤认为：“积聚久则为癥瘕成块，块乃有形之物，痰与食积死血，此理晓然，治法（当）咸以软之，坚以削之，行气开痰为要。积块不可专用下药，徒损其气，病亦不去，当消导，使之熔化其死血块。（《寿世保元•卷三•积聚》）[2]”如使用化坚汤、消积保中丸、消癥破积丸、大七气汤、三棱煎丸等攻坚散结，针对攻坚泄毒之法，李梴较为慎重，认为：“凡攻击之药，病重病受，病轻胃气受之而伤矣。”故而其坚持“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾正气，待其自化（《医学入门》）[3]”。并构建开郁正元散，后期则用乌鸡丸、八珍汤等调理脾胃正气。
1.6 急开其窍、以救其命 肿瘤发病常出现某些急性发作的危险症候，本着急则治其标的原则，首先维持正常的生命体征，使用某些急救方，急开其窍、以救其命。如龚廷贤[2]治疗壮盛之人缠喉风时，出现猝死心头犹温时，可用雄黄解毒丸研化，以热水研白梅花调下，“灌下即苏”。充分体现了其急则治其标的原则。
1.7 转毒截断、以绝传变 肿瘤的转移是肿瘤的特性，是瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管、体腔，迁移到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程。旴江名医在对肿瘤的转移也有一定的认识，我们另有篇幅论述，但在治疗过程中，旴江名医十分重视防止肿瘤的传变，如陈自明在《外科精要》中运用“转毒散治一切痈疽，利去毒根，以免传变之症[1]”或预服神仙截法治痈疽发背，一切恶疮则毒气不入内。反映了旴江医家具有较强的防止肿瘤转移传变的思想和措施。
2 用药策略
2.1 脏腑虚实、标本用药式 该治法是明代豫章名医龚居中继承和发扬刘完素和李杲等用药思想，在《痰火点雪》中主要运用，其主要在于通过脏腑辨证，辨清脏腑虚实，同时分清标病和本病，根据标本轻重缓解，综合用药的方法。如龚居中认为大瘕泄其源不外“脾病湿渍所致，约其治，无乃健脾渗湿为先[4]”，若兼痰火病则属脾肾两虚，故当本病治以“法当君以实土，臣以益水，佐以清金，使以兜涩[4]”，而标病则“虽有外寒内热，饮食积滞，但宜解散消导，不可妄攻。”又如其认为噎嗝、翻胃属于本病，而标病可见“发热蒸蒸，身前热，寒热发狂谵语[4]”等，故而“标热和之[4]”，而作为本病的痃瘕，其标病则可见“寒热疟，头痛吐涎，目赤面青[4]”等，同样作为本病的骨痿，疝瘕，其标病可见“发热不恶热，头眩头痛，咽痛舌燥等[4]”，故“标寒散之[4]”，这种用法后世在肿瘤相关病中亦有较好地运用。
2.2 巧用引药、巡经化裁 肿瘤的发病部位有时具有明显的经脉巡循特点，尤其是瘿瘤、瘰疬、马刀等及肿瘤发生转移时。旴江医家在治疗肿瘤相关病时常注意根据肿瘤发病的部位选择用药，尤其重借助视引经药使药物更迅捷的到达病所，以发挥药效。如李梴在《医学入门》中记载瘰疬、马刀：“总皆手足少阳相火所主。盖耳前后与缺盆、肩上、胛下，属足少阳部分；延及颏、项、颊车与颈，属足阳明部分；延及胸中、中府、云门肺经部分者死。[3]”治以补中胜毒饼，然后根据其部位不同选着不同的引经药，如足阳明引药陈皮、升麻、足少阳引药柴胡，同时其“治瘰疬、马刀、挟瘿”如足阳明部疮多，倍升麻，加漏芦、干葛；手足太阳项脊背腰强者，加羌活，独活；肿甚加鼠粘子；坚硬加昆布，硬甚加三棱、莪术；寒月身凉，或有腹痛，加肉桂；暑月身热，或有烦闷，加酒黄连、黄柏；肠胃有瘀血，加牡丹皮；少食，加麦芽、神曲；便秘，加酒大黄，或麻仁、桃仁、秦艽；阴寒秘结，去诸苦药，加附子，姜煎冷服；如疮属阳明部分，忌柴胡、鼠粘子；属少阳部分，为马刀挟瘿，忌独活、漏芦、升麻、干葛，加瞿麦，如此体现了旴江名医在肿瘤相关病治疗中按经络辨证论治的思想及其用药规律和习惯。
2.3 善用巴豆，攻毒取效 巴豆有大毒，属峻下逐水药，具有破积、逐水、涌吐痰涎等功效，现代研究表明其活性成分中有较好的抗癌成分，同时可延缓皮肤癌发展。但因其大毒临床运用受限。然旴江医家则常用。如用单巴豆膏治疗“恶疮、臁疮久不收敛，内有毒根，以纸捻蘸药纳入，根去即敛[3]”。或用炉灰膏（含有巴豆、蟾酥等）“调匀如泥，将患处用针拨开，以药点之，治一切无名肿毒、恶疮及外痔瘰疬、气粟，除瘤点痣等症[3]”，类似的还有绿膏药等。然而此等药物毕竟属于有毒之品，不宜就服，且容易损伤正气，故而必须中病即止，或攻后必须重视补气健脾以扶助正气。
3 外科策略
3.1 局部给药、立竿见影 局部给药外敷于患处而直接取效，旴江名医充分利用外敷、外搽等方法治疗肿瘤相关病，如龚廷贤用川椒、铜青、硼砂等研末外搽治疗牙疳可使流涎立止，或用白硼砂、白枯矾、芦荟、青黛、轻粉、雄黄、冰片等研末以竹管引药吹于牙疳之上进行治疗，或用立效散、玉蟾散药末掺入患处治走马、牙疳[2]。而陈自明治疗背疽漫肿无头者用湿纸贴肿处见一点先干处即是疮头，将蒜、淡豆豉、乳香少许捣烂外敷，并用艾灸之[1]。类似方法在旴江名医多部医学典著也多有体现，是比较常用的方法，体现旴江名医治疗肿瘤相关病的多种给药思路和灵活用药形式。
3.2 膏药外贴、讲究五部 膏药外贴是局部外治的方法之一，在某些肿瘤相关性疾病中同样可用，如男子痞积、妇人血瘕，及腰胁诸般疼痛，结核瘰疬顽癣顽疮等均可使用。龚廷贤在《寿世保元》中记载，其按“五部外贴法”治疗肿瘤相关病，五部即“患处、脐上、前心、后心、脐下[2]”。“如杨梅肿块未破者，俱贴患处；肚疼腹痛，泻痢疟疾，俱贴脐上；痢白而寒尤效，咳嗽哮喘，受寒恶心，胸膈胀闷，面色痿黄，心疼气痛，俱贴前心；负重伤力，浑身痛者，贴后心；眼痛小肠气等症，贴脐下[2]”。往往“治无不效”。其常用膏药如神异膏及傅参将方，提示膏药外贴对缓解局部疼痛，改善临床症状体征等疗效甚验。
3.3 针灸气功、相得益彰 肿瘤相关病属于疑难杂症，病属难治，无论古今总是多种治疗手段相结合。旴江医学中以席弘为代表，形成了我国历史上最大的家族性针灸流派，同时龚居中也突破“热证禁灸”的禁忌，故而针灸在肿瘤相关病中也广泛使用。如龚廷贤治疗翻胃噎嗝，常灸膏肓、膻中、三里诸穴（《寿世保元》）[2]。而李梴运用更加频繁，灸奇穴膏肓以治膈噎，或针与灸相结合，如灸府舍而治积聚，针灸脾俞、三焦俞、膀胱俞、太溪、商曲而治痃癖、积聚，针灸支沟、阳辅、临泣、侠溪、太冲而治疗马刀、瘘漏、喉痹、妇人乳痈、腋肿等（《医学入门》）[3]。同时龚居中还通过鼓呵消积滞法采用气功导引的方式治疗积聚，“怡然运五七次，即时通快”，纵观多种方法均可因此而取效。
3.4 砭针出血、以泻其热 放血疗法，起于《黄帝内经》，又称“针刺放血疗法”，是用针具刺破或划破人体特定的穴位和一定的部位，放出少量血液，以治疗疾病的一种方法，其理论根源在于《素问•血气形志篇》说：“凡治病必先去其血[5]。”旴江名医龚廷贤也将这种方法运用于肿瘤相关病的治疗，如其在《寿世保元•卷六•喉痹》中指出：“至于走马喉痹……其最不误人者，无如砭针出血，血出则病已[2]。”并成功治疗妇人舌胀满口者一例，提示放血疗法是治疗喉痹的有效方法之一。
3.5外科手术、雏形暂现外科手术是治疗肿瘤的主要治疗方法之一，在肿瘤早期具有重要价值。旴江医家在治疗肿瘤相关病过程中，针对某些肿瘤相关病采取了外科手术合并外敷的方法进行治疗，如李梴在治疗内疳时，“以钩刀决其根，烧铁烙以止其血；次以雄黄、轻粉、粉霜、白芷、白蔹为末，敷之以槐枝作枕，支其牙颊间，毋使口合。一两时许，疮瘢定合，口自梗。次日出脓，以生肌散敷之。（《医学入门》）[3]”，这提示其采用外科手术的方法截断其根部，并用烧铁烙以止其血，形似现代采用激光刀采用烧灼的方式止血，这是肿瘤相关病外科手术治疗的雏形。
旴江名医在治疗肿瘤相关病时，其治疗思路十分广泛，其主要体现在其治法、用药及外科局部给药等治疗策略上多样性和特色性，同时与其他治疗手段相结合，如局部给药、针灸、放血等，尤其是外科手术方法展露雏形，综上表明，旴江医学在治疗肿瘤相关病的方式方法上也日渐成熟，必将为后世肿瘤相关病的治疗与发展提供良好的的指导。
参考文献
[1]宋•陈自明. 外科精要[M]. 中国中医药出版社，2007.07
[2]李世华，王育学. 龚廷贤医学全书[M]. 中国中医药出版社，1999.08
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[4]明•龚居中.痰火点雪[M]. 上海科技出版社，1958.01
[5]谢华.黄帝内经[M]. 中医古籍出版社，2000.10
（本文刊于《中医研究》2015年3期）
