赵海梅 刘端勇

                      （1 江西中医药大学基础医学院南昌330004；2 江西中医药大学科技学院临床医学系南昌330025）

摘要：元代旴江名医危亦林，著有《世医得效方》，乃涉及临床各科的综合性医学巨著，载方众多，其中肿瘤相关病的用药良方丰富，其在坚硬作楚，当以破气药伐之的指导原则下，不拘一格，擅用虫类中药和毒药以攻坚为上，并采取缓释给药、减毒增效等多种手段长效取胜并减轻或避免各种不良反应。但临床验证过程中需审时度势、谨慎地选择，不可一味模仿其用药策略。

关键词：旴江医学；危亦林；肿瘤；用药策略

危亦林，元代旴江名医，集个人经验、世代家传医学经验秘方及古代名方，历时十年，撰写了一部涉及内、外、妇、儿、五官、喉科、骨伤等各科的医学巨著，即《世医得效方》。该书尤以首创骨伤科之悬吊复位法而闻名于世^[1，2]。然其是一部综合性的临床方剂大全，对肿瘤相关病的记载也十分丰富，尤其是治法及用药具有非常明显的特色和策略。

1 坚硬作楚，当以破气药伐之

肿瘤多指在各种致瘤因素作用下，由于其在基因在生长水平上的调控失调导致一种单克隆的异常增生所形成的肿块。在中医多属于症瘕、积聚、血瘕等范畴，多表现为局部肿块，其肿块亦分有形无形，有形之肿块，多归结于气滞瘀血、痰瘀互结，而无形之肿块多痰气互结，气机郁滞所致。正如危亦林在《世医得效方》之《集治说》中指出，“宿血滞气停凝，结为症瘕，腹中坯块，坚硬作楚，当以破气药伐之。或以类相从，如败梳治虱瘕，铜屑治龙瘕，曲治米瘕，锻石治发瘕等类，所谓医者意也。气急膨痛至甚，或有热痞结聚，须宣泄之。”其不仅指出症瘕痞块系气滞血瘀内停而致肿块坚硬形成，不通则痛楚不已，标实明显，治宜破气攻伐而急着治其标，即其在《五积》中指出的“治七症八瘕，聚结痞块，及妇人带下绝产，并欲服丹药。腹中有症瘕者，当先下但去症瘕，不令人困。”当破气化瘀，软坚散结以消症瘕，而使患者不受标实之困。同时类似无形之肿块致胀痛甚至，或化热积聚，亦当重药以宣泄。其破气之品多用青皮、沉香、麝香、木香、丁香等，而攻坚散结则常用三棱、莪术、桃仁、红花、巴豆等。又如其用小三棱煎（京三棱、蓬莪术、芫花等）治食症酒癖，血癖气块；三圣丸（含硫黄、水银、硼砂、赤芍药、当归、京三棱、蓬莪术、红花等）治积年症瘕痞块。当然危亦林也不是一味的攻伐，其也指出“中焦虚痞，不任攻击”、“或因病气衰，食不复常，禀受怯弱，不能多食，尤宜服之（谷神嘉禾散），常服育神食脾胃，进美饮食。”说明危亦林在肿瘤相关病论治时十分注意标本缓急的用药策略。

2  缓释思维、长效取胜

缓释制剂是现代药剂学研究领域的重点和热点，其主要是通过各种药剂学方法和手段延缓药物释放速率，降低药物进入机体的吸收速率，从而起到缓慢释放、长效取胜的治疗效果。这一思想在《世医得效方》肿瘤相关病用药过程中得到了体现，如其在《大方脉杂医科》中描述卢氏感应丸时有云：“治虚弱人久积，不可直取，宜此药，多用蜡匮，庶使久留肠胃，又不伤气，能又有脾气偏虚，饮食迟化，止宜助脾养胃，不须用克化药，自然平复。”提示在使用卢氏感应丸治疗体质虚弱之日久积聚时，可将感应丸用蜡包裹，延长该药在胃肠道停留时间，既不损伤脾胃而攻伐之际间接将养脾胃，而使积聚自然恢复。并详细介绍了该缓释制剂的制作，如将感应丸于“大银器内熬令香熟，次下酒煮糊同蜡化作汁，乘热拌和前项药末十分均匀了。候稍凝，分作剂子，用罐子盛之，半月后方可服。”亦有记载其先将油煎蜡，令熔化，倾在（太乙神明再造感应丸）药末内和粟米红丸子治冷积停滞腹痛。说明危亦林药物加工炮制技术高超，且具有初步的缓释制剂制造的启蒙。

3  减毒增效、避免不良反应

减毒顾名思义也就是通过降低药物的毒副作用，以减轻或避免药物的不良反应对机体造成的损伤。危亦林在治疗肿瘤相关病时，崇尚急则破气攻伐以治其标，故而往往大量使用有毒药物如巴豆、蜀漆、硼砂、枯矾等，为了防止或减少其不良反应或降低其毒副作用对机体造成的损害，危亦林减毒手段很多，常见的有几个方面，一是与它药同炒，染性后弃之不用，如治积聚涎块之炒粉丸用蚌粉炒巴豆变赤后，弃巴豆不用；治茶积之磨积丸用陈仓米炒巴豆变赤后弃巴豆不用；治疗酒癖不消，则用苦寒之黄连拌炒巴豆，存性后弃巴豆，再与神曲麦麸同用。二是与肝同煮，如其治“癖症瘕，血气块硬”用麝香、五灵脂、桃仁、阿魏、三棱、巴豆等，其中巴豆去皮，置于猪肝内，并用采用“酽醋三碗，慢火熬煮”后再入汤剂。三则常用米糊、面糊、粳米软饭及蜜搓至丸；四则巴豆烧灰存性，如治缠喉风喉闭之雄黄散即如此使用巴豆。五即采用诸多相反相成配伍进行遏制，如配伍黄连抑制巴豆之大热，配伍人参、白术等以顾护脾胃等以避免不良反应和毒副作用。