徐春娟 何晓晖
（江西中医药大学南昌330006）
摘要：明代名医易大艮是旴江医学主要医家之一，其著作仅存《易氏医案》。医案所选案例几乎都为他医所误治或治疗无效的疑难病症。易氏学有渊源，活用古训；辨治首重脉诊，每案对脉诊阐发入微；同时对金元医家脾胃、郁证学说甚有发挥。其对疑难病匠心独运，力挽误治，给后世以很大启迪。《易氏医案》是一本不可多得的医案珍品，应当深入发掘，总结传承。
关键词：《易氏医案》；学术思想；名医经验；易大艮；旴江医学
旴江医学家易思兰，字大艮（1510年-1590年），明代江西临川人。易氏学术造诣颇深，治病经验丰富，但著作仅流传有医案十八则。清代医学家王琦于乾隆三十年乙酉年（1765年），将《易氏医案》收入宝楼刻《医林指月》，刊于1767年。他在《易氏医案·跋》[1]中提及：“易思兰先生医按十六则从莫逸渔得之，藏笥中十余年。偶检帙再读，耳目为之一新……读之可以开人心眼，特授诸梓，以公同好。”王氏《医林指月》共辑集宋、元、明、清时医著十二种，每书后均附王琦跋文，简述作者生平及医著内容。乾隆三十五年（1770年）钱塘名医魏之琇又将易案收集于《续名案类案》之诸门中。易氏医案大多为内科杂病，其次为妇科疾病，所选案例几乎都为他医误治或治疗无效的疑难病。他对每证必针对前医误治着力纠正，并据脉求因，审因辨证，抽蕉剥茧，条分缕析，推究传变，明确医理，定方用药，且治重脾胃。现择其要者，阐述于下（本文所引《易氏医案》原文据《医林指月》上海图书集成印书局光绪二十二年铅印本）。
1 领悟古训
易思兰医案医文并茂，不但文字顺畅，如行云流水，其理论基础也非常扎实，渊源有自。案中对治疗思路的分析，不少以“经云”、“书曰”旁征博引，据理力证。如治一人患膈满。其证胸膈胃脘饱闷，脐下空虚为如饥，不可忍，易氏认为“此气膈病也”。当有人问其病机，他以经云“浊气在上，必生月真胀”，归纳胸膈胃脘饱闷胀痛的原因。此段经文出自《素问•阴阳应象大论》，说明清浊相干对脾胃的影响被易氏所深谙。其治瑞昌王孙毅斋寒湿相搏痓证，易氏受经文“毋伐天和”、“必先岁气”启发，从而“何虑不速效耶？”他又进一步强调：“经曰：‘岁火不及，寒水侮之。’”此原文出自《素问•气交变大论》：“岁火不及，寒水之气大行水，胜侮土。”以上表明他从《内经》活用运气学说阐述病机，重视气象与诊疗关系，从而获得疗效。对瑞昌王孙镇国将军失血之治，易氏与他医讨论时说过：“此正无实实，无虚虚之治。”对于“无实实，无虚虚”，《灵枢•九针十二原》：“无实无虚，损不足而益有余，是为甚病，病益甚。”《难经•八十一难》曰：“经言：无实实虚虚，损不足而益有余，此中工之所害也。”《金匮要略》亦云：“经曰：‘虚虚实实，补不足，损有余’，是其义也，余脏准此。”易氏在这里反复温习古训，用于阐明病理。“火与元气不两立”是金元四大家李东垣在《脾胃论》中论述阴火与元气相互制约关系时所提出的理论，从而使后世医家更加明确了“元气”与“火”的基本概念。易氏治一妇人浑身倦怠、肌消骨露案即受此启发，易引“书曰：火与元气不两立”，认为火盛则元气弱，元气弱则诸病生，“若不先治其火，血气何由而平？”他山之石，可以攻玉。易氏这里的“书曰”即指东垣《脾胃论》。“气有余便是火”是另一金元著名医家朱丹溪提出来的观点，语出《格致余论》。气是指阳气，有余是偏盛的意思。“气有余便是火”意即阳气偏盛便能导致各种“火证”。易氏活用此理论，治疗一妇人患崩，昼夜十数次，每次去血升余。易氏确为“崩虽在血，其源在气”而中的。易案还受“书有曰：‘气如槖籥，血如波澜。’”影响治杂病。其书指的是宋代江西崔紫虚《四言举要》。原文是：“气如槖籥，血如波澜；血脉气息，上下循环。”可见易氏学问之渊博。他对于《内经》、《难经》等经典以及宋金元医家著作登堂入室，并用于指导实践，因而在分析案例时运用自如，出神入化。“学经典，重临床”已被现代学人奉为圭臬，易氏为我们作出了榜样。
2 首重脉诊
易大艮不仅深谙脉理，临证体察尤为细心周密，故常能于疑似莫测之际，而抒发己见[2]。易氏强调：“识病之妙，贵在认得脉体形证。”所以他在医案中对脉诊情有独钟，推崇备至，对于每案脉诊详细描述并加阐发，可谓到了淋漓尽致的地步。他不仅通过脉诊审证求因，而且在不少情况下独具慧眼，大胆舍证从脉，以脉论治。如治一产妇，产后吐逆，众医皆认为胃寒，用炮姜、附子理中汤辈而不效。易氏诊之脉俱无，以食指复按尺部、中指、无名指，按尺之后，脉来实数有力，左右皆同。易氏断言：“此实热证也。”用三黄汤、凉膈散、玄明粉治之而愈。一儒官患便闭证，初因小便闭，服五苓散、八正散、益元散，俱不效，病脉两寸俱沉、两关洪缓、两尺不见。众医为尺脉无根。易氏独以为尺脉得体，认为是其病源在上焦气秘，而下窍不通也，反以上部药收功。大司马潭石吴公，卧病两月，发热，咳嗽，痰喘，气急，胸膈痞满，手足面目俱浮肿。众医惟清金宁嗽，又以脾胃久虚发肿，用利水兼补剂，其病益甚。易诊其脉，左寸浮而无力，左关弦长，推之于外，内见洪大而芤，侵过寸部一分，左尺沉弱无力，右寸沉而带芤，气口脉按之紧而且牢，时或一駃，右关中和无力，右尺隐隐不动，因而认为“乃积血证也”，应用越法治之，进以畅卫豁痰汤，一服后顿减八九，六脉豁然。掾史徐文综妻月信愆期，易氏诊其脉左寸左关、右寸右尺失其升降之常，惟脾肾二脉平和，知其病困久矣，据脉论证，先投以和中畅卫汤三剂，而肺脉浮起，胸次豁然，诸证顿减，继以清中实表，固其腠理，月信大行。易氏脉证合参，首重脉诊，几乎在每案都有体现。且阐发入微，不能不说这是该书的亮点之一。
3 治重脾胃
从脾胃论治也是易氏医案一大特色。易氏治疗中不论外感内伤，均注重脾胃，十八则医案中有九则体现了脾胃治法，占一半以上。易氏曾治一士夫，素耽诗文，夜分忘寢，劳神过极，忽身热烦渴，自汗恶寒，四肢微冷，饮食少进，予以人乳并人参汤与服之。当日进四服，浓睡四五时，病减其半；次日又进四服，终夜安寢，诸证悉除。他认为人乳、人参俱为补脾益胃之品，故“见效最速”。又治一春元下第归得寒热病，初以微寒，即作大热而躁，躁甚如狂，结果以加减补中益气汤治之，日进一服，三日而病渐退。又治一“病痢”，众始治以通利之剂，次行和解，又次滋补月余，而病甚，他用六君子汤加香附砂仁二剂，胃气渐复，又以补中益气汤加味半月而诸证全愈。扬郡一少妇年十九禀赋怯弱庚辰春因患痿疾，卧榻年余，首不能举，形瘦如柴，髮结若氈，起便皆赖人扶，一粒不常者，易氏以补中益气汤加减治之，而人参更加倍焉，服二剂。调理数月，饮食步履如常，痿证悉除。有人问他：“人皆用滋阴降火，公独用补中益气，何不同如此也？”他回答曰：“痿因内脏不足，治在阳明者胃也。胃为五脏六腑之活，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关。痿由阳明之虚，而然阳明胃土不能生金，则肺金热，不能荣养，一身脾虚，则四肢不能为用。兹以人参为君，黄耆、白术等药为佐，皆健脾土之药也。土健则能生金，金坚而痿自愈矣。此东垣第一治法也。”此外，对于手足面目俱浮肿、月信愆期，久患腹痛、泄泻，身热寒战诸案，均以补中益气汤加减异病同治而收功。以上病例，易氏传承东垣，从脾胃论治，善用补中益气之法，力挽沉疴，体现了他治重脾胃的扎实功底。
4 调气开郁
易氏对朱丹溪“气有余即是火”甚为推崇，并在临床中着意发挥。他强调：“人之一身有气有血，气血调和百病不生，一有拂郁诸病生焉。”非常强调情志对疾病产生的影响。一妇人患浑身倦怠，呵欠，口干饮冷，一月不食，逮次年夏诸病复作，甚于先年，肌消骨露，且数年不孕。易氏认为：“其病归于气郁而已，郁气一舒，火邪自退得其病本随手取效也。”故本案在栀子汤降火的基础上，又以调气药为主，以养血药佐之。最后“气顺则血行，经事依期而妊娠有准矣。”本病终以调气开郁而取效。易氏阐明：“向以降火为先而愈疾，今以调气为主而有胎，治法不同病源则一。”一妇人患崩，昼夜十数次，每次去血升余，用止血药，血愈甚，卧床月余，羸瘦，食少，面青爪黑，气促痰喘。余氏诊得心脉平和，肝脉弦大，时一结，肺脉沉而大，且有力，脾胃脉沉涩，两尺沉而无力，最后定论：“此气郁证也”、“此思虑劳神气秘病也”。强调“崩虽在血，其源在气”，结果以越鞠汤投之而收效。对于易事重视调气开郁，王琦在《医林指月•易氏医案跋》[1]中作了很好总结：“又常读沈宜民之论，谓易氏医案，大概以天之六淫合人身之六郁而成病，故其要法以开郁为先务，而补益后焉……所定四神散、畅卫舒中、顺气养荣诸汤剂，虽加减各殊，而大要本之古越鞠一方。”现代对易氏调气开郁一法亦给予了较高评价。如有学者认为，郁论是易氏学术的核心，在临证治疗中，易氏亦针对“郁”病着手, 故首推开郁为先务, 风格逼近丹溪治郁案[3]。通过研读医案，可以看出易氏对“气郁症”的病机、诊断和治疗有独到见解[4]。
5 突出纠偏
《易氏医案》虽只18案，但均为疑难杂病之证治，且多达17案系他医救治无效甚或误治最后被易氏治愈者，另一例徐文淙妻卧病三年虽未提误治，最后还是被易氏治愈。可见易氏致力纠偏救弊，匠心独运。此举突出纠正误治数例再作专题剖析。瑞昌王既白之妃患泄泻，屡用脾胃门消耗诸药四五年不能止，一医用补中益气汤、人参三钱服一月，不泄。忽一日，胸膈胀满腹响如雷，大泻若倾，昏不知人，口气手足俱冷。易氏认为：“此乃亢极之病，火极似水，若以为虚弱而用补药，是抱薪救火矣！”以黄连入平胃散与之，饮药少顷，熟睡二时，不索食，不泄泻，饮五日方知药味甘苦，既用通元二八丹，与汤药间服，一月，饮食调和其病遂愈。瑞昌王孙毅斋年五十二，素乐酒色，癸酉九月初，夜起小解，忽倒地昏不知人，若中风状，目闭气粗后足厥冷，身体强硬，牙关紧闭。诸医有以为中风者，有以为中气、中痰者用乌药散等药俱不效；又有作阴治者，用附子理中汤愈加痰响。易氏诊为寒湿相搏痓证，先用稀涎散一匕，吐痰一二碗，昏愦即醒，随进羌活胜湿汤六剂全愈，以八味丸调理一月精气复常。一春元下第归，得寒热病，每日申酉二时，初以微寒，即作大热，而躁甚如狂，过此二时平复无恙，惟小便赤黄而涩，往时一有心事，夜即梦遗。他医皆以病为疟，用清脾饮柴苓汤并截药，俱不效。余氏诊得六脉惟左尺浮，中沉取之皆洪数有力，余部皆平。认为“此潮热病也”，以加减补中益气汤治之，日进一服，三日而病渐退复用六味地黄丸兼前药调理一月而安。此类纠正误治之例，文中俯拾即是。
6 结语
《易氏医案》18案后附方11首，多为案中治疗自拟方，如畅中汤、畅卫舒中汤、畅卫豁痰汤、顺气养荣汤、滋肾饮等。这些易氏方均在临床切合实用，有应用价值。《易氏医案》铺叙和畅，分析入微，说理透彻，读之耳目一新，深有启迪，是一本不可多得的医案珍品。“邺水朱华，光照临川之笔。”临川自古称为“才子之乡”。旴江流域不仅涌现过王安石、曾巩等“唐宋八大家”，江西古代十大名医有八位出自旴江流域[5]。易思兰也是明代杰出旴江医家之一。当代国家对地方流派的传承工作非常重视。作为中医工作者，继续对旴江学术思想深入发掘，责无旁贷。对《易氏医案》这样的医案珍品应该引起足够重视，必须进一步发掘整理，总结传承。
参考文献
[1]王琦.医林指月·易氏医案[O].上海：上海图书集成印书局，光绪二十二年.25.
[2]郑世俊.《易氏医案》学术特点举要[J].陕西中医，1995，16(7)：333-334.
[3]蔡慎初，刘家骤.易思兰治郁心法初探[J].浙江中医学院学报，1987，11(1)：50-51.
[4]张强.明代医家易思兰医案整理及其治郁症经验谈[J].陕西中医，2013，34(1)：91-92.
[5]徐春娟，何晓晖，陈荣，等.旴江医学文化探源[J].中医杂志，2014，55(10)：893-895.
（本文刊于《中华中医药杂志》2017年第2期）
