（江西中医药大学南昌330004）
摘要：便秘是临床常见症状，困扰着人们的健康和生活。旴江医家对于便秘有着精辟独到的认识和丰富的临床治疗经验。本文就危亦林、龚廷贤、李梴等旴江医家对便秘的认识进行初步的探析。
关键词：旴江医家；便秘；病因病机；证治分型；治法
便秘是临床常见症状，困扰着人们的健康和生活。旴江医家对便秘证治有着精辟独到的认识和丰富的治疗经验。本文就危亦林、龚廷贤、李梴等旴江名家对便秘治疗的学术经验，从病因病机、证治分型、治则治法及代表方药四方面进行概括和总结，以使后学从中得到启迪。
1 病名认识
诸多旴江医籍中对于便秘的称谓也是诸多不同，如南宋·陈自明《妇人大全良方》称“大便不通”“大便不利”“大便秘”；元·危亦林《世医得效方》称“大便秘结”“大便秘涩”“大便秘实”；明·龚信《古今医鉴》称“闭结”；明·龚廷贤《万病回春》称“大便闭”。可见旴江古医籍中对于便秘的称谓繁多。
2 病因病机
旴江医家关于便秘的论述文献，自宋代始便有较为系统的论述，如宋代旴江医家陈自明《妇人大全良方》对于妇人产后便秘病因归结于肠胃本挟热，血水俱下，津液燥为其主因。元代危亦林《世医得效方》提出，“风秘”“气秘”“积滞秘结”“虚秘”“热秘”“湿秘”等六种病便秘，极大地扩展了对便秘病因病机的认识。明代李梴《医学入门》提出“七情气闭”“痰滞不通”“药石毒”“脏寒”“血液枯”的病因认识其中“药石毒”“痰滞不通”均为首次提出导致便秘的病因。明代龚信《古今医鉴》[1]曰：“燥气在里，耗其津液，则大便秘结。”首次提出燥邪亦为便秘的病因。明代张三锡《医学六要》详细论述了“血虚”“阴亏”“脾肺气虚”“寒结”“浊气闭塞三焦”“湿热滞肠”“脾经郁结”“痰隔中焦，气聚上焦”等多种因素导致的便秘。明代万全在其《万氏家传点点经》首次提出酒毒为害致大便不通。谢映庐进一步以病案分析的形式形象客观的描述“酒毒内结”导致便秘的病机表现及治疗效果。除了以上主要病因病机的归纳外，旴江医家对于便秘病因病机还有一些首创的认识。如，李梴首次明确提出了药邪毒致病的观点。除此李氏还提出“痰滞不通者，二陈汤加枳壳、槟榔”，这也是首次提到了痰邪为患而致便秘。龚廷贤从气机立论，认为“阴阳二气，贵乎不偏，然后津液流通，肠胃润溢，则传送如经矣”，若“摄养乖理，三焦气滞，运掉不行”，则成风闭、气闭、热闭、寒闭、湿闭。大大丰富了便秘病因病机的认识。
3 证治分型
证治分型是疾病具体变过程中的直接虚、关键病机、及癥结病所的最小疾病类别概念。是对疾病过程中当前阶段的病因、病位、病性、以及病势的病理性概括，疾病当前本质所做的结论。所以研究便秘的证治分型对于便秘的认识和治疗有着最直接的意义。
古代医家对于便秘有诸多不同的分类，也有不同的相应分型。最早的分型来源于张仲景《伤寒杂病论》分为阳结与阴结二类，如其脉浮而数，饮食如常，不大便者此为实，名曰阳结。其脉沉而迟，不能食且身体重，大便反硬者，名曰阴结。后世医家在继承其分类的基础上大大丰富了便秘的分型，如旴江医家元代危亦林《世医得效方》中有风秘、气秘、积滞秘结、虚秘、热秘、湿秘等6 种便秘类型。龚廷贤不仅提出了阳结、阴结的脉象，更阐述风闭、气闭、热闭、寒闭、湿闭等五秘之说。龚廷贤在其《济世全书》［2］给予五秘下了具体的定义且分别阐述其发病机理及症状描述，“大便秘结其名有五：有风秘，有气秘，湿秘，寒秘，热秘。风秘者，风痰结于大肠，秘而不通也；气秘也，气滞后重，烦闷胀满，大便结燥而不通也；寒秘者，年高肠冷及痃癖，冷气结滞大肠而不利也；热秘者，内脏积热，消耗津液，大便结燥而不通也；湿秘者，湿热郁结，津液不行，大便秘结也，此证皆有体虚之人摄养乖方，三焦气滞，转运不行，而凝滞于肠胃间，遂成秘结之患。”龚信将便秘称为燥结，并将燥结分开论述，燥分热燥、风燥，结分阳结、阴结。李梴《医学入门》亦将便秘称为燥结，证型上有所拓展，有风燥、热燥、火燥、气血虚燥之分。《医学六要》里张三锡对便秘的论述较为详细，总结其便秘证型为津亏肠燥、阴血亏虚、肝胆邪侮脾、气结、热结、寒结、气虚、热燥、风燥、湿热痰火滞、痰隔中焦气聚焦等诸多证型，极大的丰富了对便秘证型的认识。《谢映庐医案》通过医案分析的形式提出酒毒内结、湿热阻塞、冷积阻格、脾阳不运等四种证型。
在这诸多对便秘证治分型中，很多分型有重要的学术价值，被现代中医临床所继承应用，但也有的仅是一些医家的个人见解，并未形成系统的认识，介于其均为临床认识的总结，故在此列出，望能对现在临床有一定的借鉴意义。
证型分类表
4 治则治法及代表方药
便秘的治疗原则为《内经》首创，《素问·阴阳应象大论》曰：“其实者，散而泻之”“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”。张仲景《伤寒论》的阐述中，六经皆可致便秘，治疗宜辨证施治，随证治之，此治疗原则，不仅为便秘也为诸病治疗的大法。龚廷贤《济世全书》［3］指出：“治法：燥则润之，涩则滑，秘则通，寒则温，热则凉，风则散，气则顺。随症审察。”李梴《医学入门》不仅给予治疗便秘的大法更是详述了燥与结的区别辨证治疗，认为燥属少阴津液不足，治疗当以辛药润之，结属太阴有燥粪，治疗当以苦泻之。明代张三锡在《医学六要》中对于虚秘的治疗给予谆谆告诫要以通补之药润之，切不可盲目妄下。对于由内火潘灼，伤其元气，致脾失转输，肺失传化，而出现的大便秘，张三锡提出宜滋养阴血，使津液生，大小便润而通矣。对于肾阴亏者强调在补真阴的同时，少佐辛药，致津液流通而润其燥。龚信《古今医鉴》［4］中提出润、散、泻、温、通、利等六种大法，为多种便秘的证型详细立法，如“法云肾恶燥，急食辛以润之，结者散之。如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泻之。阳结者散之，阴结者温之⋯⋯食伤太阴，腹满而食不化，腹响而不能大便者，以苦泄之；如血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黄通之；风结燥者，以麻仁、大黄利之；如风滞而不通者，以郁李仁、枳实、皂角仁润之。大抵治病必究其原，不可一概、用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，结燥愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救噫，可不慎哉”《医门法律》对于干燥闭塞不通的风结秘，令闭塞提出：“润燥和血疏风”的治疗原则。诸位旴江医家对于便秘的治法归纳如下：
4.1 增水行舟法 该法又称“润肠通便”法，常用于治疗因“汗吐下后亡津液”“热伤阴津”等津液不足，无水舟停的便秘。此类便秘最常见，故而此法应用是最广的，药物应用以生津养液补血等补益药物为主辅助以其他通便药物，在其他类型的便秘中也常兼用一些补益药物防止在通便的时候伤津耗液。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）大润肠丸《世医得效方》：杏仁、枳壳、火麻仁、陈皮、阿胶、防风、蜂蜜。
（2）通幽润燥丸《内府要方》：熟地、肉苁蓉、当归、火麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、大黄。
（3）润肠丸《古今医鉴》：当归、生地、枳壳、桃仁、火麻仁、蜂蜜。
4.2 泻热通便法 此法适用于实热便秘，为仲景所创，其承气汤系列方为临床所广泛应用。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）槟榔丸《世医得效方》：槟榔、大黄、麻子仁、枳实、羌活、杏仁、牵牛子、白芷、黄芩、人参、蜂蜜。
（2）颠倒散《古今医鉴》：大黄、滑石、皂角。
（3）东流饮《古今医鉴》：细茶、芝麻、桃仁、大黄、甘草、长流水。
以上两种均适宜于热秘，其区别在于，前者多用于津亏肠燥为主、热象不显者；后者多用于肠腑实热、津液无显著亏损者，临床中两者也多相互配合应用。
4.3 行气通滞法 行气通滞法主要用于肝胆气郁、优思气结、肺气不降、三焦气滞，转运不行，导致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职而形成的气秘，其治疗多行气除满，通便泻热。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）三和汤《古今医鉴》：羌活、苏叶、木瓜、沉香、木香、白术、槟榔、川芎、甘草、陈皮、大腹皮。
（2）六磨汤《古今医鉴》：沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳、大黄。
（3）牵牛大黄方《奇效医述》：牵牛、大黄、槟榔、枳实、厚朴、莪术。
4.4 提壶揭盖法 提壶揭盖法为通过开宣肺气而通利大小便的一种治疗方法。肺通调水道，与大肠腑相表里。邪干肺脏，肺气郁闭宣降失司会引起大肠腑气不通而便秘。提壶揭盖法由朱丹溪最早提出，但在伤寒论中就有其治疗思想出现，如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第148 条指出，伤寒表证未解，邪气内结，大便因硬，此为阳微结，服小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，则表里诸证皆除。在临床中肺气的宣降失调多因风邪干侮而致，在治疗中以祛风为主，风气去，肺气调，大肠传化功能恢复，故大便得通，所以临床中也常将此法称为祛风通便法。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）润燥汤《万氏家传点点经》：桃仁、杏仁、大黄、蜂蜜。
（2）苏子降气汤《女科百效全书》：苏子、半夏、当归、甘草、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣、苏叶。
（3）小通气散《世医得效方》：陈皮、苏嫩茎叶、枳壳、木通。
4.5 祛寒通便法 此法不仅适用于由冷气横于肠，凝阴固而致的便秘，亦可用于因自身阳虚而致的便秘。二者一以驱寒为主，一以温养阳气为主，因寒邪可伤阳，阳虚易感寒，二者互为因果，治疗时分清主次，药物应用上常相互配伍。《医学入门》［5］谓：“脏寒则气涩，脏冷则血枯，有癖冷气结滞者，古半硫丸、古姜附汤、五积散，冰冷与之。”为后世阴寒便秘提供了具体的方药。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）半硫丸《世医得效方》：硫磺、半夏。
（2）丁香散《万病回春》：丁香、川乌、草乌、白芷、皂角、细辛、胡椒、麝香。
（3）藿香正气散加官桂、枳壳《医学六要》：大腹皮、白芷、苏叶、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、甘草、官桂、枳壳。
4.6 塞因塞用法 塞因塞用法是以补开塞，以补益药物治疗因虚证导致的闭塞不通的症状。此法适用于因气血阴阳亏虚导致的便秘。针对其主要的关键病机选用一种补益的方法，包括了养血通便、益气通便、滋阴通便、温阳通便等，根据病情应用一种为主，或是根据病情需要，气血双补、阴阳双调，以及气血阴阳全面调理。龚廷贤《济世全书》对于年老之人、新产之妇人血虚，肠胃结涩而秘结者，治疗不可妄通，恐伤元气，惟当滋血润燥。旴江医家所选用代表方剂如：
（1）养血通便：元戎四物汤《医门法律》：当归、熟地黄、川芎、白芍药、大黄、桃仁。五仁丸《医学入门》：郁李仁、麻子仁、桃仁、陈皮、苏子、杏仁。
（2）益气通便：补中益气汤倍升麻、当归《医学六要》：人参、白术、甘草、当归、黄芪、陈皮、升麻、柴胡。
参仁丸《医学入门》：麻子仁、大黄、当归、人参。
（3）滋阴通便：大补阴丸《医学入门》：知母、黄柏、熟地、龟板、猪脊髓。
肾气丸《医学入门》：熟地、山茱萸、茯苓、泽泻、山药、丹皮、肉桂、附子。
（4）温阳通便：理中汤加半夏、厚朴、枳实《谢映庐医案》：人参、甘草、白术、干姜。古姜附汤《医学入门》：干姜、附子、甘草。
五积散《医学入门》：白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮。
4.7 祛湿清热而通便 除外以上治疗方法外，还有湿热便秘的一些治疗经验。《医学六要》用积实导滞丸治伤湿热导致的便秘。对于湿热痰火结滞者则用凉隔散、通圣散、《金匾》厚朴大黄汤。《谢映庐医案》［6］对湿热阻滞者：“法用牵牛达肾道，走精隧，搜热逐湿为君，以吴萸、小茴、川楝、橘核、桃仁解肝散结为佐，加以苦酒之酸以入肝，明粉之咸以入肾，二味化水拌炒诸药，引之以入肝肾，引上加引，使之直达。”另有“湿热壅于膀胱，冷积聚于胃腑，故前阻小便，后塞大肠，气无下降之权，只有升逼之势⋯⋯宜遵寒以清之，温以化之。于是攻与赤金豆，化与滋肾丸，连进未呕，昼夜三服，俾浊污升逼之气，方得下降于沟渎。不再剂，诸症悉痊。”
4.8 外治法 旴江医家对于便秘不仅有完整的理法方药的指导治疗，对于外治法也有很丰富的经验。对于旴江医家外治法治疗便秘的特色，本人已整理发表在《中医药临床杂种》中。
5 治疗宜忌
旴江医家对于便秘的治疗理论是非常完备的，不仅详列内外治法，而且列出诸多治疗宜忌，尤为值得现代医家借鉴警示。元代医家危亦林告诫医者对于身体虚弱及老人要慎重给予大黄等峻猛的泻下药物，可服用二仁丸、皂角丸等润下通便的方剂。对于气壅热实的患者虽可给予神功丸，但也要依患者身体强弱来定量，不可盲目用药，如《世医得效方》［7］：“神功丸，治气壅风盛，大便秘涩，后重疼痛，烦闷。此药当量虚实加减。”张三锡对于津液亏虚导致的便秘治疗上更是慎之又慎，反复强调虚秘须用润剂，切不可用牵牛、巴豆、大黄等螟眩药，以反耗津液也。虽获效目前，久之必变他症。慎之慎之！经曰：脏得血而能液，当补血为主，微加辛以润之。对于只知道一味用大黄者更是痛恨且严厉批判。龚廷贤对于老人、幼儿、及病延日久不能服药者，建议给予外治法，如蜜导法、香油导法、猪胆汁导法。《济世全书》更是对虚人便秘提出不可妄用通利之药恐伤元气，惟当滋血润燥。”
由上述可见，旴江医家对便秘的病因病机、证治分型、治则治法及治疗宜忌都有很多独特的认识，积累了大量的治疗经验，对于现今临床有极大的指导作用，值得深入挖掘研究。
参考文献
[1]李梴. 医学入门[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.245.
[2]龚廷贤. 济世全书[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.253.
[3]龚廷贤. 济世全书[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.267.
[4]龚信. 古今医鉴[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.268-269.
[5]李梴. 医学入门[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.236.
[6]甘澍. 谢映庐医案[M]. 北京：人民卫生出版社，1992.100.
[7]危亦林.世医得效方[M]. 北京：人民卫生出版社，2005. 217-218.
（本文刊于《江西中医药》2017年第8期）
