孙骏1 曾丽莉2 戴丁辉3 王茂泓4**
（1 江西中医药大学2017级硕士研究生 南昌330004；2 江西中医药大学2018级硕士研究生 南昌330004；3 漳州卫生职业学院附属国医馆 福建漳州363000；4 江西省中医院 南昌 330004）
摘要：喻嘉言是明末清初著名医家，为旴江医学的代表人物，对于脏腑生理病理多有独到见解。 喻嘉言根据自己的临证经验，结合经典，提出脾气潮汐说，治疗痰病别有新意，并提出治痰以理脾为本，理脾与饮食相参，治痰慎用辛热等原则。
关键词：寓意草，喻嘉言，脾气潮汐说，治痰法
喻昌，字嘉言，号西昌老人，江西南昌府新建人，为清初著名医家之一。著有《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等书。喻氏精究经典，擅于临床，结合临床实际，对于脏腑生理病理多有独到见解。喻氏受李东垣影响，对于脾胃颇为重视。他根据自己的临证经验，结合经典中营卫运行的规律，提出脾气潮汐说，对于脾胃的生理病理是一个补充；在痰证的治疗方面，结合脾气潮汐论，提出新的治疗思路，值得进一步挖掘，现介绍如下。
1 脾气潮汐说的生理基础
喻氏脾气潮汐说见于《寓意草·论杨季蘅风废之证并答门人四问》[1]，其基本内容为：“人之食饮太过，而结为痰涎者，每随脾之健运，而渗灌于经隧，其间往返之机，如海潮然，脾气行则潮去，脾气止则潮回。”在此论述中，一是提出了脾气如海潮一般有潮涨潮落的特性；二是提出了痰涎的形成机制。
喻氏认为，人虽然只有一个胃，但却有三脘之分，生理功能各有不同。其中上脘象天，清气居多，以气为主，其气主升；下脘象地，浊气居多，以血为主；多聚于下，其气主降；而中脘则气血俱多，胃脘升清降浊功能的发挥全在于中脘。胃分三脘，但是其气为一，不寒不热，喻氏称为“冲和之气”，即上脘以清阳为主而不显其热，下脘浊阴为主而不觉其寒，是以能不吐不下，而能容纳所食之物。但胃仅有冲和之气，其食但能入而不能化，须得脾阳相助，其运化之机方显，水谷方能化为精微，内则化为气血，外则化为营卫之气，濡养周身。
《医门法律》[1]云：“卫气根于下焦……行至中焦，以中焦之有阴有阳者，升于上焦…卫气剽悍，不随上焦之宗气同行于经隧，而自行各经皮肤分肉之间……营气根于中焦……行至上焦……必随上焦之宗气同行于经隧，始于手太阴肺经太渊穴。”卫气为清阳之气，行于分肉腠理之间，不行于脉道，即所谓“温分肉，肥腠理”“卫行脉外”之意；营气为浊阴之气，主静，在中焦上输于肺，随宗气行于经脉，从手太阴之脉始，循十二经之周流次序，后还手太阴肺经。卫气日行于阳二十五度，其旺盛时则自外而入交于营；营气夜行于阴二十五度，当其旺时从内外出而交于卫，二者循行如环无端。 营卫随脾气升清，输于上焦，后卫气走四肢、皮肤、头面；营气随宗气上行，又降于下焦而生阴。故而可以看出脾气为动力，为胃行其津液，由此推动营卫的内外出入。因营卫循行随着昼夜有不同的变化，其行走于人身经络腠理的强弱快慢亦有相应变化，同样的引起脾胃之气也随之发生相应的变化，此为喻嘉言脾气潮汐说之生理基础。
2 脾气潮汐说的生理病理
卫气属阳，主动。人身平旦至日中，为阳中之阳，故卫气旺而行于阳二十五度。脾气健运有力，所入水谷，易于化为精微，能通达周身而无滞碍。营气属阴，主静。人身合夜至鸡鸣，为阴中之阴，故而营气旺而行于阴二十五度。此时脾运不及，所入水谷则难以运化而易于为痰。饮食所成之痰，亦随脾气推动而渗灌于经隧。故而脾气之运行，随天地阳气的变化而有盛衰之不同，若以阳主事则健运，饮食化为精微；若以阴主事脾气静息，健运不及，水谷易化为痰。同样的脾气运行亦随天时变化而有如潮水一般，在白昼脾阳旺盛则推动营卫运行周身，夜间脾阳衰弱而脾气返还于中，此为其生理。
脾运不及，则人身水谷易结为痰涎。从《寓意草》的医案看，痰涎的形成其因有三：或为饮食太过；或为夜间饮食，脾气相对较弱；或为脾气损伤，难以运化。此三者所成痰涎皆易随脾气而流于他经他脏，其中肺所受影响为最大。因胃之大络，贯膈络肺，肺胃之间以络脉相连。饮食入胃，经脾气运
转，所生精气上输于肺；若脾运不及，则结为痰涎，由经渐渍于络，而储于肺中，成为宿痰，或为哮病之根，或为肺胀之源。此外胃中痰涎入于隔膜而成窠囊之痰，影响气机升降，发为喘咳，因宿痰伏内，难以根治。若痰涎流于经络，阻塞窍隧，卫气不能畅达而外风易入，易致中风等病。此类患者手足冰凉或麻木，即是卫气被阻，不能温煦濡养四肢之症。此外，痰涎还可通过经络，或随风流窜而无处不到。
痰涎不仅能随脾气如潮涨而入于他经他脏，亦能随之如潮落而返还于胃口。脾气静息之时，人体安卧，则痰湿渐渐聚于胃，晨起或随阳气升发而呕出，或随胃气下降而入于大小肠。故而痰湿内盛之人多有晨起干呕或咯吐痰涎，或大便粘腻之症。然无论脾气潮涨或潮落，脾气旺，痰涎方能还于胃口。 因脾气为人身健运之阳气，除输布精微外，亦能运化痰湿。若脾气不旺，则痰湿内盛，难以吐出。正如喻嘉言所谓[1]：“脾气……如天之有阳也，阴凝四塞者，日失其所。”
3 脾气潮汐说在治疗痰病中的运用
痰由五谷百味而生，其运行出入随脾气潮汐变化而变化。故治疗痰证时，当以健脾为本，而健脾当与饮食相参。
健脾，即先建中，建中当用甘药[2]。因脾胃气血阴阳不同，所用的方药也有区别。如喻氏在《辨王玉原伤寒后余热并永定善后要法》中指出：补脾补胃，霄壤之别也。 若饮食不能运化，脾气衰弱，则补脾；若津液久耗，则补胃。补脾则用甘温，人参、黄芪、茯苓、白术一类，补胃则以甘寒，麦冬、生地、丹皮、梨汁之属。内有虚热，则用甘寒；内有实热，则用苦寒，泻火存阴。有邪热者，慎用甘温。
脾胃虚损，内有阴寒者，视其轻重而用大小建中汤，其中以虚为主，中气不足则用小建中汤；以实为主，阴寒内盛，则用大建中，驱逐阴邪。气阳两虚者，以气虚为主则用四君、六君子汤；以阳虚为主者，则用理中丸、附子理中丸。
健脾当与饮食相参，饮食调摄亦是重要部分。 一要控制饮食。在治疗痰病时，当控制食量。《论钱太封翁足患不宜用热药再误》中患者因用参膏， 脾气旺盛，食欲大增，患者于是“日食外加夜食”，所生之脾气，只能运食，不能用以运痰，于病势无益，因过食反而生痰，阻塞肺中，为饱为闷，频频咳嗽而痰不出。二要饮食清淡。在《与黄我兼世兄书》中提出理脾之法与饮食相参，主张食用白米饭、蔬菜、苦茗，忌食油腻、白粥，以防止其助痰湿。饭量当适当减少，使脾气不消谷，转为运痰；忌食辛辣酒脯，煎炸曝晒之品，以其能伤心肺。三是夜间控制饮食。主张夜间不食或少食。因“夜间饮食，则脾气不收”[1]，仍行健运之能，脾气四达于脏腑，痰涎无返还之由。脾气旺，不仅能化饮食，亦能运化痰涎。“故人有痰证者，早食午食而外，但宜修养”[1]，而使人身之痰能随脾气收止而返还，出于胃口，随胃气之上下，或为呕出，或为泄出。
祛痰理脾，则应慎用辛热。不能过用半夏、南星、陈皮等辛温祛痰之品。以辛温助阳，痰得热则妄行，脾气亦因此动不得息，其痰反不能出。脾气动不得息，则食欲大开，易过食生痰；脾胃运食，本身耗伤脾气，长此以往脾胃亦为之损伤。即使治疗沉痰痼寒，喻嘉言主张先用辛热微动寒凝，以后止而不用。治疗寒痰，多以甘温为底；治疗热痰，多取甘寒，用人参竹沥，以人参补脾固其经，竹沥清热通其络，如竹沥达痰丸一类。
4 病案举隅
4.1 杨季蘅风痰证 《论杨季蘅风废之证并答门人四问》记载：杨季蘅年近七旬，形体强壮，然中风而半身不遂。病之起始左半萎废，口往右歪，神识昏厥，小便失禁；后厥已复苏，呕去其痰，则眠食自若。平素四肢冰凉，脉软滑中时带劲疾。起先与服参术，病情好转；后有医者以左半主血，当补血不宜补气，病情加重。后有医者用参附，病情稍安。喻嘉言认为此病患者为风痰夹杂以痰为主，寒热并存以热为主之证，以热为主。主张理脾胃之气，以运痰热。然治疗时不能概用温热，当参以时令，以附子理中丸化裁，时值冬月严寒用事则以参术为君臣，附子干姜为佐；春夏秋则以参术为君臣，以羚羊角、柴胡、知母、石膏为佐使，以防天时之热，同时用针刺四肢放血，以通气泄风，防止痰热虚风成为厉风。
按语：此案为老年，然形体壮盛，平素精血旺盛；然而因年近七旬，天癸尽而精血先衰，以左半主血故而左半先亏，经脉空虚。脾胃所生之痰，随脾之健运而走经络，填于左半，卒感风邪则成中风，左半萎废不用。然其痰亦随脾气静息而还于胃，故能醒后呕去其痰，而眠食自若。治疗时则当理脾胃之气，以助其能运痰而出。只是治疗时不能一味辛温，因痰得热妄行，脾气亦因此过动不息，如潮水一般有去无回，痰不能返。同时喻嘉言指出痰证患者除早晚进食外，夜间应不进食，使脾气静息，经隧之痰返还于胃。
4.2 黄我兼妻惊痰病 《与黄我兼世兄书》记载：黄我兼妻子冬日患惊痰病，肝肺心包络之间，俱是痰涎阻塞，脉三部俱虚软无力。有医家提出吐法，欲将胸膈之痰涌吐而出；有医家欲用下法，将痰导之而下。 喻嘉言听闻后修书劝戒，慎用吐下，提出以理脾为先，其次清肺，结合食疗，先养脾气；待来年春日，用四君子汤加龙胆草、芦荟、代赭石、黄连、青黛等清肝化痰之药为丸，以拔出其根，后其病果然痊愈，未有复发。
按语：此案患者患惊痰，“惊痰，因惊痰结成块在胸腹，发则跳动，痛不可忍，或成癫痫”[3]。其病因惊而发，根在肝胆，与痰相结，在肝肺心包络间。从脉象上看，三部脉虚软无力，邪盛正衰。吐法为昏迷之人急救之用，损伤脾胃之气。“其在下者，引而竭之”，现痰在上焦，若用下法，则道路曲折，痰不能下，反伤胃气。且病在冬日，以收藏为主，不能擅用攻伐。故而喻嘉言提出健脾为先，使痰随脾气返还于胃口。再与饮食相合，当清淡饮食，少食，忌食粥、辛辣、油腻、煎炸之品，使脾气静息，绝痰之源。待春日肝木主时，攻补兼施，一举除根。此案喻嘉言的健脾、清肺、除痰的治疗步骤，体现出化痰以健脾为本，健脾与饮食相参的治疗思想，实乃“脾气转用之消痰……较药力万万耳”[1]。
参考文献
[1]陈熠. 明清名医全书大成·喻嘉言医学全书 [M].北京：中国中医药出版社，2015.421-429.
[2]阎星诗，刘景超，洪素幸.试述《寓意草》中喻嘉言的建中思想[J].世界中西医结合杂志，2009，4(1)：8-9.
[3]田思胜. 明清名医全书大成·沈金鳌医学全书 [M].北京：中国中医药出版社，1999.294.
（本文刊于《现代诊断与治疗》2020年第2期）
