黄开梦 ¹ 王建辉²

（1. 江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330025 ；2. 南昌市青山湖有不为堂 中医门诊部 南昌 330096）

［摘要］旴江名医喻嘉言在《尚论篇》中提出伤寒“三纲”说，引发后世众多争鸣，或以为其说为无稽之谈，毫无临床意义； 或认为该说观点鲜明、别具特色。从临床角度探讨喻氏伤寒“三纲”说对现今的启示，认为该说对临床辨证、把握诊疗时机 以及注重体质影响等方面仍有极大参考价值。

［关键词］旴江医学；喻嘉言；伤寒三纲；临床启示

喻昌，字嘉言，明末清初著名医家，旴江医学 杰出代表。其论伤寒主张错简重订，并提出了著名 的伤寒“三纲”说。关于伤寒三纲，其实早有渊源， 《伤寒论·辨脉法》即有“风则伤卫，寒则伤营， 营卫俱病，骨节烦疼”。历经隋唐·孙思邈（其认 为伤寒不外“麻桂青龙三法”）、宋·成无己和明·方 有执等医家的进一步阐发后，直至喻嘉言方提出较 为完整的“三纲”说。

喻氏“三纲”说，即“四时外感，以冬月伤寒 为大纲，伤寒六经以太阳一经为大纲，太阳经以风 伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲”。不同的医 家对此有不同看法，或立文批评，认为学习《伤寒 论》不应该囿于“三纲”，或大为赞扬、加以补充 并深入阐述。笔者认为，正如柯琴在《伤寒来苏集》 的自述中所说“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘 者，始可著书”，凡著书立言，非大才华则不能行之。 何况喻氏是一位有严谨的治学态度、仁爱的职业道 德和创新的思维方法且临床实践丰富的医学大家， 所立之学说，必言之有物［1］。所谓“纲者，要也”， 伤寒“三纲”说即是喻氏认为学习《伤寒论》应 该注意且极具价值的学说。现笔者从临床角度探 寻喻氏伤寒“三纲”说对现今的启示。

1  四时外感，以冬月伤寒为大纲

所谓四时外感，是“冬伤于寒，春伤于温，夏 秋伤于暑热”。喻氏认为仲景之书“举三百九十七 法，始为全书”，并指出“春夏时令之不同，其受外 感则一，自可取伤寒之法，错综用之耳”。寒邪与温邪、暑热邪气均属于外邪，外邪侵犯，病位往往 在表，故伤寒与其他时病，初始多属表证。《内经》 言“其在表者，汗而发之”，喻氏认为学者如能“引 申触类，治百病有余能，况同一外感乎”。况且明 清之前，多遵《难经》“伤寒有五”之说，认为仲 景所论之“伤寒”为广义伤寒，既包括了温病，也 包括了暑病，仲景所著之《伤寒论》也自然是外感 全书了。甚至明清以降，继叶、吴创立温病学说之 后，以寒统温医家，如陆九芝等，其治疗现代意义 上的温病，也多认为其属伏寒化温，治疗多借用仲 景方，如温病初起借用阳旦汤、麻杏石甘汤、麻杏 薏甘汤、黄芩汤、葛根芩连汤、竹叶汤、白虎加桂 枝汤、小柴胡汤等；至其变化发展，也可从六经辨 治，施予承气汤、白虎汤、黄连阿胶汤之类。

还需注意的是，俚语有云“百病从凉起”。临 床上所见外感病，其起病之初多有受凉史，即温病 也不乏寒邪引触者。喻氏虽未点出，但通过《尚 论后篇》喻氏论温三纲及其主治方药来看，似未 跳出伤寒圈子。如其论“冬不藏精，春必病温” 推重麻黄附子细辛汤温经散邪，喻氏在论“冬伤 于寒，又兼冬不藏精”介绍其治疗温症两感之例， 先用麻黄附子细辛汤汗之，再用附子泻心汤下之 而愈。正所谓“今夫热病者，皆伤寒之类也”，此 中之伤寒多为狭义之伤寒，指外感热病多由于被 寒所伤［2］。温病大家吴鞠通《温病条辨》第一方 即是桂枝汤，虽被后人诟病，但以此看来，也并非 毫无道理。从这个角度来看，治疗外感病，我们要注意原始病因有无寒邪，如有兼夹，用药尚需兼顾， 这似乎也是喻氏未尽之意。我省名中医刘英锋教 授即提出临床不少疑难外感病属感寒动温，治疗 当寒温合方。

2  伤寒六经以太阳一经为大纲

众所皆知，在《伤寒论》中，张仲景采用六经 辨证的方法来辨治伤寒病，而六经之中又以哪一经 为重点呢？喻氏认为伤寒六经以太阳一经为大纲。 伤寒作为一种外感病，外邪侵袭机体，太阳首当其 冲［3］。太阳病作为伤寒的初起阶段，这个时候病 证轻、病位浅，患者体内气血未乱、正气未伤，正 是伤寒病治疗的最佳时机。所谓“上工救其萌芽”， 只要在伤寒初起阶段治疗得当、彻底，一般不会出 现其他五经传变以及太阳病的变证和坏证。正如 北京中医药大学肖相如教授所述：“《伤寒论》讨论 的是外感病，外感病的治病关键是初期阶段，如果 在初期阶段得到及时正确治疗，则不会传变。”再 者，太阳病篇幅最广（太阳病脉证并治占全书 3 篇 之多，条文占近一半），变证最多，所以仲景不吝 笔墨，正是说明仲景重视太阳病所在。当代旴江名 家姚梅龄先生即提出“把好表证关”的号召，认为 临床上不少疑难杂症与表证失治、误治有关。这与 喻氏提出“伤寒六经以太阳一经为大纲”是不谋 而合的，即临床上要重视疾病的初起阶段，早发现、 早治疗。

3  太阳经以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲

太阳主肌表而统营卫，风寒邪气外犯太阳，一 般会出现什么证候呢？喻嘉言提纲挈领地指出“风 则伤卫，寒则伤营，风寒兼受则营卫两伤”“风伤 卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤营卫 则用大青龙汤”。关于这点，后世争议较大，如有 伤寒注家指出：“风寒二气，多相因而少相离”“盖 有卫病而营不病者，未有营病而卫不病者也”。甚 至有医家提出“风伤营，寒伤卫”，其依据也都较 为充分。

在处理争议之前，首先应思考，风邪和寒邪作 为六淫显然是两个不同的外邪，同样是太阳病，为 什么会有中营、中卫的不同？这是因为不同病邪侵 犯人体，对病位有一定的倾向性。现代医学即发现 鼻病毒侵犯的部位是上呼吸道［4］；冠状病毒侵犯 的部位除上呼吸道之外，还常引发胃肠道异常［5］ ； 人类副流感病毒则常侵犯下呼吸道［6］。其实古人 很早就有这样的认识，如仲景在《金匮要略》即指 出：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里， 清邪居上，浊邪居下，谷饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤 于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠， 湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。”

喻氏本纲的临床启示除了上文所述——病邪 对于病位的选择性之外，尚有一重要价值，即疾病 的发生除了始发因素，还需要考虑体质。体质因素 是疾病从化的重要因素，麻、桂、青龙三法鼎立就 是照顾了体质因素。同样是风寒邪气侵犯太阳经， 如抛开风邪、寒邪的比重问题，理应只出现一种证 型，但正是因为疾病的发生是多因素作用的结果， 同样的邪气侵犯到不同的体质状态，他们感邪的量 以及症状表现上都有会有很大的差异。另外，因为 体质状态以及体内其他因素的不同，疾病也会随着 体质或者是内因而发展。体质因素直接决定着疾 病的发生并且决定疾病的易感性［7］。恰如《医宗 金鉴·伤寒心法要诀》所言：“六经为病尽伤寒， 气同病异岂期然。推其形脏原非一，因从类化固多 端。明乎水火相胜义，变寒化热又何难。”

4  小结

伤寒“三纲”说作为喻氏《伤寒论》的阅读 心法，虽已逾 300 余年，至今仍对临床仍有极大的 启示。“四时外感，以冬月伤寒为大纲”，启示我们 临床需触类旁通。《伤寒论》虽详论伤寒，但与其 它时病均属外感，故治法相似。另外，对于外感病 的辨治需注意原始病因有无寒邪。“伤寒六经以太 阳一经为大纲”，启示我们在治疗疾病时注意治疗 时机的把握。以伤寒病而言，尽量在太阳阶段就将 其截停，让其不再发展传病。“太阳经以风伤卫、 寒伤营，风寒两伤营卫为大纲”，启示我们在疾病 发生之时，要注意病邪侵犯人体病位的倾向性，在 疾病的发生发展过程中，除了外因，还需要注意内 因，尤其是体质。

参考文献

［1］龙奉玺 . 基于《喻嘉言医学三书》探讨喻昌学术精神 [J]. 医学与哲 学 (A), 2013, 34(2):90-91.

［2］张新 , 王殿华 .“今夫热病者 , 皆伤寒之类也”小解 [J]. 山东中医学 院学报 , 1992, 16(2):64-65.

［3］谢君成 , 曾纪斌 . 浅谈表证 [J]. 中医学报 , 2020, 35(8):1660-1663.

［4］张强 . 河南省 SARI 病例中鼻病毒的流行及基因特征分析 [D]. 合肥 : 安徽理工大学 , 2020.

［5］徐刚 , 熊英 , 李健雄 , 等 .2010-2018 年江西省冠状病毒感染特征分 析 [J]. 实验与检验医学 , 2021, 39(5):1289-1292.

［6］周杉杉 , 扈瑞平 , 赵培蓓 , 等 . 人副流感病毒的研究进展 [J]. 内蒙 古医科大学学报 , 2020, 42(2):210-213.

［7］童福易 , 赖仁胜 , 薛博瑜 . 试论中医体质与疾病的发生 [J]. 现代中 西医结合杂志 , 2012, 21(10):1128-1130.

（本文刊于《江西中医药》2023年第3期）