杨素 邹善样 哈志强 黄湘 #
（江西省中医药研究院信息文献研究所 南昌 330046）
关键词：旴江医家；脾胃学术思想；古籍整理
旴江医学是我国古代四大地方医学流派之一，分布于江西省抚河流域，对中医学影响深远。古往今来，该地名医辈出，医著宏富，孕育出了以危亦林、龚廷贤、李梴、喻嘉言等为代表的众多旴江名家，其学术思想皆重脾胃。本研究通过对危亦林、龚廷贤、喻嘉言、李梴、陈自明、易思兰、黎民寿、徐文弼等 8 位旴江医家文献古籍中涉及的脾胃学术思想进行整理，挖掘其对脾胃学术的思想价值，以期指导临床。
1 脾胃学说溯源
中医脾胃学说源远流长，《黄帝内经》从脾胃的解剖形态、病理生理、脾胃疾病的预防治疗等各方面全面地奠定了脾胃学说的理论基础[1]。《素问·太阴阳明论》[2]提出“脾者土也，治中央……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地。”强调脾脏在人体生命活动中的重要性。《素问·玉机真脏论》[2]亦云：“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”所以，有胃气则生，无胃气则死，脾胃为“五脏之本”，皆表明《黄帝内经》明确了脾胃功能的重要性。此外，《伤寒杂病论》在脾胃医学中的继承和发展中亦占有重要地位，在六经辨证施治过程中将顾护胃气贯穿始终。强调疾病治疗要保护胃阳，存胃之阴液，补益胃气[3]，并创立了诸如“理中汤、半夏泻心汤”等治疗脾胃疾病的经典方剂。金元时期，李东垣在继承古训的基础上创新发挥，开创了“补土派”及“脾胃学说”的先河，并著有《脾胃论》，为其脾胃学说之代表性著作；该书提出“脾胃元气论、脾胃升降观、阴火论、脾胃一伤则百病生”等学术观点[4]，由此形成了较系统的脾胃学说。明清时期，江西抚河流域的诸多医家，诸如龚廷贤、李梴等，对李杲学说极为推崇敬仰，受其学说影响颇深，他们敢于创新，博采众长，丰富了脾胃学说，并将其脾胃学术思想在文献著作中得以充分体现。
2 旴江医家脾胃学术思想撷菁
2.1 危亦林 危亦林，字达斋，江西南丰人，伟大的骨科医家，耳鼻喉科创始人。著有《世医得效方》，书中记载了 418 首方剂用于治疗脾胃疾病，诸如十味温胆汤、玉屏风散、归脾汤、五仁丸等经典方剂现在临床仍然得以广泛应用。该书关于脾胃功能指出：“盖胃为水谷之海，人以食为命，有胃气则生，无胃气则死。”在组方用药上也充分体现“人以胃气为本”的思想观念。该书治疗脾胃疾病的方剂尤其重视补益脾胃，补益药使用了 708 次，占比约 24%，在各类功效药物中居首位[5]。小儿脾常不足，脏腑娇嫩，形气未充，危氏在调治小儿疾病时亦非常重视调理脾胃。根据文献报道，儿科方剂中归脾经药物使用次数最多，且以醒脾健脾为主[6]。
2.2 龚廷贤 龚廷贤，字子才，号云林山人，江西十大名医之一，他博学宏文，尊古而不泥古，著述极丰，精通内、外、妇、儿各科，对于调治消化系统疾病亦颇有心得。龚廷贤认为论治胁痛之肝胆病，当首辨左、右胁痛之不同，《万病回春》[7]中记载：“左胁痛者，肝经受邪也，右胁痛者，肝邪入肺也，左右胁俱痛者，肝火盛而木气实也。”肝主疏泄气机，为藏血之脏，故治疗肝经之左胁痛，常用疏肝理气、活血止痛之法，以疏肝散、推气散之类方除气机之郁滞，借当归龙荟丸清肝经湿热。“诸病黄家，但利小便”，治疗黄疸之肝胆病，云林法承金匮，认为黄疸的病机是湿热困阻脾胃，累及肝胆，并提出“五疸者，湿热郁蒸于脾也”的观点，运用“茵陈蒿汤、茵陈五苓散”等清热利湿退黄之剂，虚实夹杂之证，不忘扶正驱邪，补泻兼施。臌胀一病，善用“消法”，运用行气宽中、活血消积之药物分消胀满[8]。治疗脾胃病，龚氏法尊东垣，并结合时代特点对脾胃学术有所发展，《寿世保元》曰：“一病证多端，时医偏执古方，妄逞臆见，非惟不能奏效，而反加重其病。此皆由晰理未精，审脉未确以故。”表明龚氏极为重视辨证之重要性，并非拘泥于前辈之著述，有是证用是方，随证而治[9]。另根据《龚廷贤医学全书》记载治疗胃脘痛的方药，现代研究认为龚氏治疗胃脘痛，喜用脾、胃、肝经药物，且胃痛病初多寒，主张寒者温之，多用温中散寒止痛之药物，病久酿湿生热，则配伍清解郁热，瘀者则化瘀。而在治疗泄泻时，龚氏认为“泄泻之症，只因脾胃虚弱，饥寒饮食过度，或为风寒暑湿所伤，皆令泄泻[10]。”尤其重视调理脾胃，亦重他脏，同时运用分利小便的方法祛湿止泻[11]。
2.3喻嘉言 喻嘉言，江西南昌人，清初三大名医之一，关于喻氏的学术思想，可从现存的《寓意草》《医门法律》《尚论后篇》等著作中有所反映，就脾胃学说而言，在《寓意草》[12]一书中提到“虚风，胃风之病，苦耳鸣，胃风久炽，津液干枯，真火内燔。”曾在《医门法律》云：“（风）中腑必归胃腑，中脏必归心脏也。”由此说明，喻氏创新性地发展了“胃风”这个病机概念，将脾胃功能失调与中风相联系，深刻阐释了肝胃相关，也对后世叶天士提出“存胃阴熄肝风”的理论影响深远[13]。此外，喻氏在《内经》《伤寒论》的理论基础上，认为痢疾有两大病机：一是表邪内陷，主张宜汗引邪外出，治疗则“必从汗解，先解其外，后调其内”，二是阳气下陷，强调升阳和解，如“久痢阳气下陷……今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈矣[12]。”并创造性地提出了“逆流挽舟”之法，用方上《医门法律》三气门中记载了人参败毒散（柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、独活、羌活），该方证是由于气虚而风寒湿邪外束，痰湿内生，肺气失宣所致，《寓意草》中曰：“元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，流连为困；重者随元气缩入，发热无休[13]。”故以散寒祛湿、益气解表立法，喻嘉言用本方治疗痢疾初起有表证者，为治疗疫病的重要方剂，对后世影响深远。
2.4 李梴 李梴，字建斋，明代著名儒医，《医学入门》是其代表作，内容深入浅出，通俗易懂，其核心思想为脏腑相关理论，见解尤为独到。书中分列专门的脏腑篇，条分缕析地论述了各脏腑的功能及病理病机。就脾胃而言，他提到“脾居于中，和合四象，中理五气，运布水谷精微，以润肌体而面肉滑泽。脾壮则臀肉肥满，脾绝则臀之大肉去矣[14]。”而胃为“仓廪之官，五味出焉”，主受纳腐熟水谷；脾为太阴湿土，属阴，胃为阳明燥土，属阳，脾胃互为表里，相辅相成，为“后天之本”。李氏将其功能概括为“胃为水谷之海，脾为消化之器”。此外，李氏还提出“脏腑相通”理论，《医学入门·脏腑》曰：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。脾与小肠相通，脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主”，拓展了脏腑之间的联系，丰富了脏腑理论。当代著名脾胃专家何晓晖教授将脏腑理论灵活应用于临床，譬如通过调畅气机之法治疗习惯性便秘、应用“心胆相通”治疗胆心综合征等，皆获良效[15]。进一步说明李氏脏腑学说在当代仍具有重要指导意义。
2.5 陈自明 陈自明，南宋旴江名医之一，出生于医学世家，在中医妇科学方面取得重要学术成就，著有《妇人大全良方》《外科精要》，他在书中提出“女子以血为本，以血为用”的观点，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故在治疗妇人经、带、胎、产过程中极为重视调理脾胃。如书中《精血篇第二》曰：“饮食五味养髓、骨、肉、血、肌肤、毛发……皆饮食五味之实秀也。”说明女子月经来潮，是人体通过脾胃受纳运化饮食五味化生气血得来，后期出现闭经、少经等月经不调的疾病，要注意从脾胃论治。此外，书中《产宝方》曰：“然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清……脾胃虚弱，不能饮食，食既不充，荣卫抑遏，肌肤黄燥，面无光泽。”该段论述说明妇人以血为本，妇人肌肤润泽，正常孕产是建立在脾胃功能健康的基础上。而其重脾胃、调气血的思想是李杲“补土派”思想的拓展应用。《兰室秘藏》中曰：“妇人脾胃久虚，或形赢，气血俱衰，而致经水断绝不行，或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。”表明脾胃对于妇人生理功能的重要性，为后世中医妇科学内治法的发展做出了重大贡献。
2.6 易思兰 易思兰，江西抚州临川人，擅长运用脾胃学术论治疑难疾病，其著作《易氏医案》中记载了 18 则医案，详实生动，图文并茂。其中 5 则医案效法东垣益气升阳，直接应用补中益气汤，还有 4 则医案亦是从脾胃论治疾病，辨证精准，收效甚佳，遣方用药无不体现着易氏深厚的脾胃功底。易氏治疗妇科疾病过程中，尤为重视调畅全身气机之瘀滞，而脾胃为全身气机升降之枢纽，故调理脾胃对于治疗妇科疾病具有重要意义，“女子以肝为先天”，治疗妇科疾病，易氏主张“开郁为先，补益后焉”，其常用的四神散、畅卫舒中汤、加减补中益气汤、畅中汤、和中畅卫汤等方剂皆为理气兼调理中焦之配伍[16]。易氏曾治一人，暑月病泄泻，每日泻下多次，全腹绞痛难忍，矢气便少，胸膈满闷，如有物阻，伴喘息不定，曾予下利、和解、滋补之法，收效不显。易思兰诊脉曰：“两寸沉大，右寸肺脉更有力，右关沉紧，左关弦长而洪，喜两尺沉微，来去一样。诊为神劳气滞之病[17]。”方予畅中汤加减，畅中汤实为越鞠丸加减，方中香附、苏梗、木香行气解郁，苍术化湿健脾，贝母化痰清热，连翘、神曲清郁热，川芎升发肝气。后以“八味地黄丸”滋补下元，塞因塞用而收工，该医案始终从中焦脾胃论治而收效。
2.7 黎民寿 黎民寿，字景仁，南宋旴江名医，著有《简易方论》《决脉精要》《玉函经注》等书籍，其中《简易方论》一书影响深远，曾远传日本、朝鲜等地，现今国内流传的版本是从元代传至日本的刻本及抄本复制而来。书中记载方剂众多，涉及妇科、内科、儿科等诸多学科，其中包含 49 首脾胃方剂，脾胃学术重视温中散寒、健脾祛湿，用药以辛、甘为主，用于治疗脾胃疾病的常用方剂有理中汤、建中丸、附子理中汤、加减理中汤、枳实理中汤等。并在脉诊中首次提出“有神之脉”的概念，即后世之胃气之脉，治疗中尤为重视顾护脾胃[18]。此外，黎氏在防治儿科疾病时亦颇为注重脾胃功能，他认为“人以胃气为上，六脉无胃气则不能生。和缓而平者，胃气也，婴孩尤为至要[19]。”故在《简易方论》全婴门篇中多以“四君子汤”加减以疗小儿诸疾，主张从未病先防、既病防变、病后防复等诸多方面防治小儿疮疹、惊风、发热等疾病，且皆从脾胃入手，用药非常注意保护中气，不用过度寒凉之药败胃，多用人参、茯苓、白术、芡实等药物健运脾胃[20]。
2.8 徐文弼 徐文弼，江西丰城人，清代著名养生医家，撰有《寿世传真》八卷，是中医养生学的重要学术文献[21]。他的脾胃思想也集中体现在此书记载的养生摄生之道。关于养生，徐氏认为“人以水谷为主，故脾胃为养生为本”“胃强则皆强，胃弱则皆弱。有胃气则生，无胃气则死。所以察病者，必须先察胃气，凡治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”[22]。充分说明脾胃功能对于保持体健的重要性，故他主张在防病治病过程中要坚持把胃气放在第一位，“存胃气，健脾运”为第一要义。而健运脾胃，首先要疏肝理气，保持情绪舒畅，禁暴怒，忌抑郁。肝气舒则脾升胃降，气机通畅，中焦无壅滞之机，则气血生化充沛，元气得后天滋养，生命则生生不息。反之，若饮食无节制，不分寒热，嗜食肥甘厚味者，易损其脾，致中焦失于健运，酿湿生痰。日久偏于阴者损伤阳气，则生寒湿、寒痰；偏于阳者耗伤津液则生湿热、痰热、瘀血等病理产物，进而引发各类疾病。故摄生者应注意结合自己的体质特点调节饮食习惯，熟悉各类食物的寒温之性，选择安全的食物实现养生摄生，延年益寿的目的。此外，脾虚者当补益之，而补益脾胃当分阴阳，脾胃阴虚者常伴阴虚火旺，表现为饥不欲食，食后腹胀，脘腹灼痛，大便秘结，治疗当予养阴增液；脾阳虚者常伴脾虚寒湿，表现为胃脘腹部寒痛绵绵，吐泻清冷不消化之物，四肢不温，应以温补脾阳、温中散寒等方剂，阴阳和合则疾病不生。
3 总结
脾胃学术思想底蕴深厚，历史悠久，自《黄帝内经》《伤寒杂病论》到《脾胃论》，脾胃学说经历了从无到有，从片面化到系统化的过程，而抚河流域的一众旴江医家在传承经典的基础上发扬创新，丰富脾胃学说理论的同时将其广泛地应用于临床内外妇儿各学科及养生、针灸、骨伤各领域，真正意义上赋予了脾胃学说临床价值，使之具有历久弥新的鲜活生命力。时至今日，研究挖掘旴江医家文献古籍中的脾胃学术思想仍然具有重要实用价值，开拓了脾胃疾病的防治思路。
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（本文刊于《实用中西医结合临床》2023年第15期）
