王萌萌 王萍
（江西中医药大学 南昌 330004）
摘要:明代旴江医家王文谟撰《济世碎金方》，该书集其世医三代临证效验之精华，内容涵盖内、外、妇、儿各科，范围广泛，其中对痰证的病因病机和临证辨治有独到见解。在治疗上提倡以健脾和胃治疗湿痰，活血行气治疗气痰，疏风开窍治疗风痰，滋阴降火治疗痰火等；对于急症之痰，善用吐法祛之。处方以二陈汤、平胃散为主随需加减，亦善用单方、小方治疗痰证，并善用生姜、竹沥化痰。
关键词:旴江医学；济世碎金方；王文谟；走方医；痰证
王文谟，字继周，江西右建之旴（今江西抚州南城）人，世医出身。撰有《济世碎金方》［1］一书，该书由其祖父王杏林、其父王云泉的家传秘方，自己“尝取效之术，及闻江湖中玄妙之剂”汇集而成。书中涵盖内科、外科、妇科、儿科等各科成方，用药精准，加减化裁各具特色，反映了明代旴江流域东南部一带的民间医术［2］。走方医是对身负药囊、手持虎撑、周游四方卖药治病的民间医生的泛称，他们长期活跃于民间，与基层民众的医疗健康密切相关，走方医群体的医技医术，具有“自秘其技不轻授”的传承原则，故现存医学史料极为珍贵［3］。
痰证治疗经历代医家总结经验，在明代进入了前所未有的发展阶段。明代旴江医家对痰证的论述十分丰富，如南丰李梴《医学入门》、金溪龚廷贤《万病回春》《寿世保元》、金溪龚居中《红炉点雪》、南城张三锡《医学六要》等著作中对痰证的病因病机、辨证论治均有独到见解，为临床治疗痰证提供了丰富诊疗经验［4］。《济世碎金方》是王氏为助其子成济世之道而公布于天下的“镇家之宝”，方名中含“祖传”“家传”“神效”等方药大多可治疗痰盛之证，王氏在继承祖传用药经验的基础上有所发挥。通过分析王氏治疗痰证的临证经验，探讨旴江医学治疗痰证相关疾病的诊疗特色，可以为中医临床提供更多思路。
1 病因病机阐述
1.1 病因重酒食
痰证病因有外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸过度等，王氏尤重视酒食在发病过程中的重要作用。王氏云：“凡世人受病，皆因饮食过伤生冷，酒色过多……呕恶吐酸，面目萎黄，不进饮食。”［1］31 他指出过食生冷，损伤脾胃，脾失健运，中阳不升，水饮不化，水液与浊物停聚中焦成痰。过量饮酒，以酒为浆，嗜饮如命，使得湿热内生，热邪煎灼成痰；或因饮酒损伤脾胃，脾运化失职，水液停聚成痰。由此可见，脾在水液代谢过程中具有重要作用，而酒食伤脾为痰证致病的主要病因。
1.2 病机重脾胃
历代医家对痰证的病机多责之于气机，如隋朝巢元方《诸病源候论》云：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”［5］他指出痰之病机为痰阻胸膈，痰气相搏，气机不利。元代朱丹溪在《局方发挥》中指出：“浊液易于攒聚……自气成积，自积成痰。”［6］丹溪亦言“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”［7］72。他认为痰证的发生与气机密切相关，有实有虚，实证为气积痰聚，虚证为气虚无力推动津液运行。也有从脾胃角度认识的，如同为旴江医家的龚廷贤在《寿世保元》中描述：“痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃气盛，饮食易克，何痰之有？或食后因之气恼劳碌，惊恐风邪，致饮食之精华不能传化而成痰饮矣。”［8］龚氏认为痰饮的形成以脾胃为根，脾胃失运是脏腑生痰的基础。王氏在前人认识及治疗痰证的基础上，进一步阐述痰证的主要病机为脾胃损伤，气机失调。
2 临证辨治特点分析
王氏临床辨治痰证，按痰浊与致病因素所夹邪气的致病特性，将痰证分为风痰、火痰、湿痰、食痰、老痰、顽痰等，先根据临床表现判断所属病证类型，再投以与之相对应的方药，从而形成了自己独特的治病特色。走方医群体临床所治痰证通常为普通民众生活中的常见病与多发病，如咳嗽、中风与急慢惊风等。其中，王氏以健脾和胃治疗湿痰，活血行气治疗气痰，疏风开窍治疗风痰，滋阴降火治疗痰火。
2.1 用药恰当
2.1.1 健脾和胃治疗湿痰 王氏认为脾为生痰之源，是气机升降的枢纽，饮食劳倦致脾胃受损，脾胃升清降浊功能失调，运化水液功能减退，使痰浊内生。临床多见于痰多以及脾胃功能失调引起的腹中膨胀、呕吐腹泻等症，故健脾和胃为治疗湿痰的基本法则。王氏以二陈汤为基础方，加减化裁治疗湿痰。如用白术二陈汤化气化痰、健脾除湿，治疗脾胃不调引起的呕吐腹鸣［1］62。方由白术、半夏、茯苓、陈皮、黄芩、甘草、山栀仁、白芍、归身、人参、黄连、砂仁、香附、乌头组成。该方以二陈汤燥湿化痰、理气和中，归芍六君子汤健运脾胃、补益气血，再加入黄芩、黄连燥湿祛痰，砂仁、香附、台乌行气止痛。
王氏在经验方对金饮子中指出：“常服固元阳、益血气，健脾进食，和胃去痰，自然荣卫调畅，寒暑不侵。”［1］222 他重视固守肾阳，调畅气血，固护脾胃，使机体达到气血阴阳平衡的状态。因而使用平胃散作为基础方加减，燥湿运脾，行气和胃。方中重用苍术除湿运脾，厚朴行气化湿，陈皮理气化滞，甘草调和诸药。诸药合用，使湿痰得化，气机调畅，脾得健运，胃气和降，则诸证自愈。故王氏治疗四时伤寒、手足腰痛、五劳七伤、外感风寒、内伤生冷、三焦痞满，悉皆用之。
2.1.2 活血行气治疗气痰 王氏认为外感六淫、饮
食劳倦、七情内伤均可导致脏腑功能失调，津液壅塞失于流行，不能运化气血，气机失于升降，反而积聚成痰，治则为理气活血、行气止痛。王氏用夺珠丸［1］65 行气活血，祛瘀止痛，治疗血气、痰气作梗疼痛，方由当归、赤芍、香附、乳香、没药、延胡索、五灵脂、天台乌、北艾（即艾叶）、干漆、官桂组成。用童便浸炒后的香附理气止痛；乳香、没药、醋炒五灵脂入肝经而活血行气止痛；当归、赤芍、延胡索、干漆补血活血，祛瘀止痛；北艾、肉桂、天台乌活血散寒止痛。王氏还用莪术、香附、红花、麦芽、神曲、鳖甲、山楂、青皮、昆布、阿魏、海浮石、砂仁等治痰块、痞块、气块、血块［1］123。方中用青皮、莪术消积破滞，行气止痛；红花活血祛瘀；鳖甲、海浮石、昆布软坚散结，清化热痰；焦三仙、砂仁、阿魏消积健脾，行气和胃。诸药合用，气机升降正常，脏腑功能调和，结块自散。
2.1.3 疏风开窍治疗风痰 中医对风痰的认识经
历了复杂的演变过程，至明清时期才认识到风痰证应包括外风夹痰和内风夹痰两类，明代对风痰的治疗法则的阐述比较笼统，外风和内风所导致的风痰，均言治以散风化痰、疏风化痰等［9］。王氏将外风夹痰内风生痰泛称为风痰，认为风痰盛行会导致咳嗽、哮喘、中风与急慢惊风等疾病，遣方用药各有侧重，他将外风治以疏风化痰，内风治以醒神开窍。王氏用和胃暖脾、疏风化痰的治法治疗小儿慢惊泄泻不止［1］22，方由当归、川芎、白术、茯苓、人参、肉桂、干姜、丁香、砂仁组成。方中以当归、川芎活血祛风，散寒止泻；人参补中益气；白术燥湿健脾；茯苓健脾利水渗湿；砂仁化湿开胃，温脾止泻；丁香、肉桂、干姜温中散寒，燥湿消痰。诸药合用，惊风得散，脾胃和合，泄泻得止。
王氏对内风引起的中风、急慢惊风，治以醒神开窍。王氏用祖传广东牛黄蜡丸专治小儿急慢惊风、四肢抽掣、痰涎涌盛、不省人事、气粗喘急、潮烦作渴者［1］244。亦可用老姜汤送下，治疗中风不语、牙关紧闭、口眼㖞斜等症。方由白附子、南星、半夏、麻黄、全蝎、僵蚕、薄荷、雄黄、牙皂、细辛、天麻、防风、白术、川乌、莪术、香附、木香、沉香、麝香、朱砂、蜈蚣、金银箔组成。该方以大热之川乌、白附子温阳散寒；南星、半夏、雄黄燥湿化痰，降气开郁；全蝎、僵蚕、蜈蚣息风止痉、祛风通络；天麻柔肝平肝，补阴血以柔筋养血，缓解筋脉拘挛；麝香、牙皂祛痰散结，开窍醒神；莪术、香附、沉香行气止痛；朱砂、金银箔镇惊安神；麻黄、薄荷、防风、细辛解表散寒、祛风止痛；白术、木香行气止痛、健脾消食。诸药合用，内外通达，共奏祛风醒神开窍之功。
2.1.4 滋阴降火治疗痰火 外感六淫、情志不畅或
饮食不节导致脾胃功能受损，运化失调，气机升降失常，气血积聚成痰，日久郁而化火，导致痰火内扰，治则降火消痰。王氏用天一生水丸治男、妇阴虚火动，劳伤内损［1］52。该方由熟地黄、黄柏、白茯苓、牛膝、山药、补骨脂组成，用熟地黄、牛膝、山药补血滋阴，强壮筋骨；补骨脂温肾助阳；白茯苓与黄柏燥湿祛痰；用白盐汤或姜汤送下。诸药合用，补阴不忘肾阳，从而火降痰消。龚居中经临床实践后提出“凡痰火之证，始于阴虚，于法当补"的治疗原则，且喜用麦冬与天冬清金益肾，喜用参芪之甘温法作为治法。王氏用补法治疗虚劳病证的经验为龚居中益水清金降火和敦土清金益水法的提出提供了思路，对龚居中《红炉点雪》的诞生产生了一定影响。
2.2 善用吐法祛痰治疗急症
王氏继承其父及其祖父的家传秘方，并广泛搜集民间流传的验方奇术，擅长使用药性峻猛之药驱痰外出，治疗痰涎壅盛引起的牙关紧闭、喘急痰厥、不省人事等急症。《丹溪心法》言：“痰壅盛者、口眼㖞斜者、不能言者，皆当用吐法。”［7］15朱丹溪认为在治疗痰涎壅盛所致的中风等急症时，当使用吐法。王氏在仙传吐痰秘方中用细辛擂酒空心服，后以生姜漱口治疗痰留胸膈，咳嗽不止，头昏眩，喘急痰厥，不省人事者。用细辛散风祛寒，下气祛痰，通彻表里上下；擂酒服祛风散寒，引药上行，吐出宿痰，痰证即愈［1］139。王氏用治双蛾、单蛾仙方治疗喉风肿毒，牙关不开，饮食不下，言语不得等症，他认为若是牙关紧闭，须先将开关散吹入鼻中，打喷吐痰，后再进吐痰丹吐出顽痰，若痰多风重，也须吐痰［1］175-176。王氏用吹法治疗喉风，后采用吐法吐出顽痰治疗急症，为其运用涌吐法的特色。
2.3 善用单方小方治疗顽痰
《济世碎金方》中记载了多种单味药物治疗痰证，描述了其形状特征和服用方法。王氏在“伤损痰咳稠粘领药”中云：“用猫儿刺叶擂烂，煎水，缓缓呷下，即见化痰，大有奇效。”［1］160 猫儿刺是我国特有的植物，四季常绿，具有清热解毒、润肺止咳的功效，对咽喉肿痛、咳嗽咯血等疾病可起到良好的抗炎作用。王氏于“痰喘仙方”言：“山乌豆柴连根叶一味，用水煎服，不过二三次即愈。”［1］186 王氏经过临床实践得出山乌豆柴专治大人、小儿痰喘咳嗽，日夜不止，同时又可治疗泄泻，腹痛等疾病。
王氏亦善用小方治疗痰证，组方精简，疗效确切。他用剪惊方治疗痰涎壅盛所致的小儿急慢惊风［1］130。方由穿山甲、豪猪箭组成，穿山甲润肺止咳、祛风散寒，豪猪箭健脾益胃、消肿止痛，二药合用共奏行气活血之功。此外，书中还记载多个治疗痰证的小方，如二母散将知母和贝母用蜜略炒，白汤调服治疗喘急、痰涎壅盛者［1］140 ；痰火方中以白砒和石膏治疗痰火［1］174；泻痰丸治疗顽痰壅盛，方由大半夏、大南星、巴豆霜、白附子 4 味药组成，糯米糊为丸，若见大便中去痰，空心服之即愈［1］99。
2.4 善用生姜、竹沥治痰
王氏受朱丹溪的影响，常将医食同源的姜汁与竹沥合用治疗痰证，这一用药特色与走方医“简、便、廉、验”的特点相契合。《神农本草经疏》载：“消痰止呕，出汗散风，祛寒止泄，疏肝导滞，则功优于干者。”［10］生姜为“呕家圣药”，因其能行阳气散气，常用于治疗咳嗽痰涎壅盛者。《丹溪心法》云：“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络……痰在膈间，使人颠狂，或健忘，或风痰，皆用竹沥，亦能养血。”［7］73 朱丹溪独具慧眼，用味辛性微温之生姜化痰，味甘性寒之竹沥滑痰，二药合用，治痰效果卓著。王氏在“产后中风”中指出“及口眼㖞斜等症，切不可就作风治，须用大补血气，然后治痰。烧白竹沥，以生姜自然汁剌入补药中服之，大效。”［1］154 笔者认为王氏注重临床实际，不单就风症论治风，考虑到妇人产后体虚，治疗妇人产后中风大补气血，同时用生姜和竹沥治风痰，亦有养血之功，治法尤妙。
王氏吸收朱丹溪学术思想后，临证善用生姜汁、竹滴（即竹沥）与药物打糊为丸，白汤或清茶等送下，治疗风痰壅盛之证，或用绿豆粉、姜汁打糊为丸，治疗痰火壅盛之证，疗效显著。此外，治疗痰证的药物多用生姜炮制，如半夏、厚朴、白附子、南星等。王氏在“法制半夏”中言：“又用生姜汁浸一夜，次早取起晒干。”［1］267 又法制广陈皮歌提到：“以竹滴半碗，生姜自然汁半碗，共和一碗，入铜锅内煎热。”［1］34 而白附子、南星、半夏等毒性药物经生姜炮制，可增强化痰效果，降低药物的毒副作用，保证用药安全。
3 小结
古代医家自古便有“百病多由痰作祟”“诸般怪证皆属于痰”之说，这是因为痰邪致病变化多端，随气机升降可影响多个脏腑组织的功能。因痰致病，可见于常见病，也可见于疑难杂症，可见痰之为害变化多端。王氏“祖传”“家传”方中，治疗痰证之方居多，从基层民众日常生活出发，对痰证的病因重视酒食，病机为脾胃损伤，气机失调，这与旴江流域特殊的地理位置、气候条件、饮食习惯密切相关。王文谟对痰证的治疗反映了走方医家族传承、用药简便、起效迅速的特点，同时也体现了旴江医家辨治精细、治法多样的学术特色。
参考文献
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(本文刊于《江西中医药》2025年第5期)
