孙跃乘1 ，吴玲玉2 ，宋咏梅3
（1．山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南250355；2．上海中医药大学科技人文研究院，上海 201203；3．山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东 济南250355）
摘要：易大艮是明代旴江学派著名医家。 易大艮辨证论治过程中首重脉诊，并注重时间因素的影响，其理论以《素问·脉要精微论》“阴阳有时，与脉为期”为基础，强调“脉时相参”，反映了中医学“天人相应”的根本原则。 “脉时相参”思想主要体现在两个层次：一是指导辨证，可归纳为参子午流注以辨病位、参四时五脏脉法以辨病因、参南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势；二是脉时辨证、因时施治的辨证论治全过程。 “脉时相参”思想对当前临床工作具有重要的指导作用，未来可结合可穿戴式脉诊设备和智能监测技术，构建动态脉象分析系统，实现“脉时相参”理论的实时化、精准化应用。
关键词：旴江学派；《易氏医按》；脉时相参；天人相应；四时五脏脉法
脉诊作为中医四诊之一，是中医诊断过程中最具特色的一步［1］ 。 《素问·脉要精微论》曰：“微妙在脉，不可不察”［2］31，《黄帝内经》系统地阐述了中医脉学思想，记载了诊脉的理论、方法和应用，并提出了“阴阳有时，与脉为期”的观点，强调脉象随时间呈现节律性变化。 此后，《难经》 首次确立“独取寸口”的诊脉方法，《脉经》确立了24 种基本脉象，标志着中医脉诊体系的形成。 后世医家主要围绕基本脉象，从脉位、脉率、脉形、脉势四个方面进行大量研究。 近现代以来，学者结合解剖学、血流动力学、物理学等现代科学理论对脉象进行剖析，部分研究结合传感器等先进技术创制了多种脉象采集仪器。虽然上述研究取得显著成果，但医家对《黄帝内经》提出的“脉时相应”观点关注较少。
明代旴江医家易大艮所著《易氏医按》一书，载有十八则医案（本文所引医案均出自中华中医药出版社2015年版的《易氏医按》），以“脉时相参”思想为核心，形成“脉时互参以辨证，因时施治以定法”的诊疗模式，既通过时间节律解析脉象，又依时调整治法，完整体现出中医学“天人相应”的动态诊疗思维，是《黄帝内经》 “阴阳有时，与脉为期”思想的生动体现，对于脉学理论研究与临床应用具有重要的指导价值。 本文对此进行系统总结，以期传承《黄帝内经》中的“脉时相应”思想。
１ “脉时相参”的理论源流
《素问·脉要精微论》 曰：“微妙在脉，不可不察”［2］31。 脉诊作为中医四诊之一，是中医诊断过程中最具特色的一步［3］ 。 《景岳全书》 云：“脉者血气之神，邪正之鉴也。 有诸中必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖”［4］307。 由于脉诊能比较直观地反映出人体气血津液的状态，所以许多医家以脉为中心进行辨证论治，进而指导处方用药，称为“凭脉辨证”［5］。 如医圣张仲景《伤寒杂病论》中以脉象言病因、病机、病位、病势、病性等，体现出“凭脉辨证” 的逻辑完整性［6］ 。
《春秋繁露》载：“故天地之化，春气生而百物皆出，夏气养而百物皆长，秋气杀而百物皆死，冬气收而百物皆藏。 是故惟天地之气而精，出入无形。 万物莫不应，实之至也。 君子法乎其所贵”［7］363。 即天地之气交相往来，是万物生长变化之根本，时间之变化即是阴阳往来之变化的体现，万物因时而有的变动是天地之气作用的结果。 《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”［2］52，杨上善曰：“天地变化之理谓之天道，人从天生，故合天道”［8］71，揭示了中医学“天人相应”的基本观念，即自然界的运动变化会对人体产生直接或间接的影响［9-10］ ，人体生命生长变化的时间节律与自然界气候变化之时间节律相统一。 正如《难经·七十难》所载：“春夏者，阳气在上，人气亦在上……秋冬者，阳气在下，人气亦在下”［11］36。 人体气血状态与天地之气的变动是一致的，故反应气血状态的脉象也应时而变，正合《素问·脉要精微论》之言：“阴阳有时，与脉为期”［2］31。
近年来，有学者利用智能脉诊仪研究了四年来不同时间人体的脉象特征，发现脉位、脉力随太阳角度、气温变化而呈现规律性、重复性变化，气温越高则脉位越高，脉力也越大［１２］ 。 这一研究结果证明了脉象具有因时而变的客观特征，印证了中医学“天人相应”的理论科学性，故凭脉辨证的过程中考虑时间这一要素的影响是十分必要的。 由于古人关于时间的理论认识十分丰富，故“脉时关系”也不止一种模式，有学者总结为“阴阳脉时关系” “五行脉时关系”以及“三阴三阳脉时关系”［13］。 易大艮“脉时相参”思想依托于多种脉时关系，还结合多种人体生物节律，共同指导临床辨证与治疗。 将“脉时相参”与“凭脉辨证”进行比较，“凭脉辨证”观察的是静态的、独立的人体，而“脉时相参以辨证” 观察的则是处于完整时空中的动态的人体；“凭脉辨证”其治疗旨在恢复人体自身的阴阳平衡以及气机的升降出入，而“脉时相参”思想指导下的治疗则还会注重恢复人体与自然之间的感应。
２“脉时互参”指导辨证
辨证是中医诊疗过程中的核心，其准确与否直接关系到临床疗效的高低［14］ 。 《素问·至真要大论》言：“审察病机，无失气宜”［2］188，若进一步考虑时间这一要素，则可以获得更加完善丰富的信息，从而使辨证更加精准。 有学者认为，辨证最核心的环节并非是确定辨证结果而是整个思维过程，易大艮“脉时相参以辨证”的思维过程，主要有参子午流注以辨病位、四时五脏脉法以辨病因、南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势。
2.1 参子午流注以辨病位
宋金元时期医家利用天干、地支联系阴阳五行、脏腑与时间，将十二经脉与十二时辰一一对应，创立了子午流注学说。 子午指时间，流注指气血运行。子午流注理论是将时间与人体的生物节律性联系起来的学说［１４］ ，其理论基础源于《灵枢·营气》篇提出的“常营无已，终而复始”［15］51。 该学说认为各个时辰人体经脉气血的充盛各有不同，气血在特定时间流注到特定的经脉，如寅时流注至肺经，卯时流注至大肠经等。
《灵枢·经脉》言：“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之”［15］38。 气口为体表脉搏动处，亦即诊脉的部位。 《脉经·平人迎神门气口前后脉》 详细记载了左右手寸、关、尺每部所对应的经脉，诊各部脉的虚实即可探知所对应经脉的虚实［16-17］ 。 易大艮在诊病时先结合子午流注理论初辨病位，再参脉象以确诊。 他曾诊治一春元（即状元），得寒热病，每日申酉二时初以微寒，即作大热而躁，躁甚如狂，过此二时，平复无恙。 诊其脉“六脉惟左尺浮中沉，取之皆洪数有力，余部皆平”。 患者申酉时发病，对应膀胱经与肾经。 肾与膀胱属水，水性流下，肾脉当沉濡而滑，今脉三候俱有而不沉，洪数有力而不濡滑，为失水之体，故知病位在肾与膀胱。 此二经水衰火旺，申酉时火动于中，故发热而躁，以补中益气汤升提气机，六味地黄丸滋肾水，调理一月而安。 体现“病位－时间－脉象”三者的动态关联。
2.2 参四时五脏脉法以辨病因
《黄帝内经》 对于四时脉象从四时五脏与四时阴阳两方面进行解读。 四时五脏脉法是中医学四时五行与脏气法时思想的重要体现与应用［17］ 。 其本于《黄帝内经》，其后《难经》 《脉经》 《千金翼方》等经典均对这一脉法十分重视。 四时时令与五脏相通，每个季节都有相应脏气功能活跃，反应于脉象，就体现出“五行脉时关系”［13］。 正如《素问·玉机真脏论》阐释四时常脉：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病”；“夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病”；“秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病”；“冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营，反此者病”；“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”［2］37。 又有《素问·平人气象论》阐释四时病脉：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。 脏真散于肝，肝藏筋膜之气也……”［2］18。 此外，春夏秋冬四季的更替是由于自然界阴阳二气的消长变化形成的，若从“四时阴阳”解读脉象，就是“阴阳脉时关系”［23］。 春夏二季气温相对较高，血管扩张，脉象偏浮大；秋冬二季气温相对较低，血管收缩，脉象偏沉细。 正如《素问·脉要精微论》所言：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权……春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室”［2］31。
易大艮对四时脉象的解读主要基于四时五脏脉法，并在此基础上进一步细化，将寸口脉六部脏腑分候的方法融入四时五脏脉法中，根据五行相克的规律，认为四时之中六部脉也应有各自的生克制化特点。 例如，他认为“时值金秋，脉宜浮短”，由于金能克木，故“肝木至秋，脉当微弱”，秋时肝脉相比于其他五部脉当表现出微弱之象。 以此观点进行类推：春行木令则风动，木能克土，故脾土至春当脉微弱。夏行火令则炎上，火能克金，故肺金至夏当脉微弱。长夏行土令则湿，土能克水，故肾水至长夏当脉微弱。 冬行水令则寒，水能克火，故心火至冬而脉微弱（表 １）。
表 １ 《易氏医按》与《黄帝内经》四时常脉的特点
易大艮曾在金秋时节诊治一崩漏妇人，诊得其“肝脉弦大，时一结，肺脉沉而大且有力”。 时值金秋，肺脉宜浮短，今反沉大，是气郁而不运也。 肝木至秋，脉当微弱，今反弦大而结，是血积于内也。 此二部脉不应时令，为藏奸之处。 以此辨别病因为怒气伤肝，因气郁而致血瘀，血不归经而妄行。 询问其病史，果然在患病前数日因小婢忤意而发怒。 此为因气而病血，故治疗时以行气药为主，活血药辅之，疗效甚佳。
2.3 参南北政以辨病性
南北政思想是运气学说的基本思想之一［18］ ，由《素问·至真要大论》首次提出，认为“南政之岁”与“北政之岁”有特殊的脉象特点，曰：“北政之岁，三阴在下，则寸不应；三阴在上，则尺不应。 南政之岁，三阴在天，则寸不应；三阴在泉，则尺不应。 左右同”［2］177。 司天、在泉是运气学说中的概念，司天主上半年的气运情况；在泉主下半年的气运情况。 北政之岁，尺主司天，寸主在泉；南政之岁，寸主司天，尺主在泉。 关于南北政的解读众说纷纭，有王冰“甲己南政说”、张志聪“火运南政说” 以及陆儋辰“黄道南纬说”等多种观点。 宋元以来南北政不应脉理论也可分为两大源流：一是以成无己、刘完素、张景岳、黄元御等为代表的“少阴所在为不应” 说，二是以刘温舒、汪机、张志聪等为代表，认为“少阴居中，厥阴居右，太阴居左，此不可易也”［19］。
南北政是运气脉法的重要组成部分。 《素问·六节藏象论》曰：“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端”［2］19。 天地之气的运行随时间节律而规律性变化［20］ 。 反映到人体，正如《素问要旨论·卷五》所言，“凡天之六气所至，则人脉亦应之而至也”［21］241。 《难经·七难》 篇完整表述了三阴三阳气旺时的脉象表现，此即“三阴三阳”脉时关系。
易大艮曾于己卯年诊治一儒官，小便时闭，二尺俱不见。 脉症合参，诸医皆以尺脉无根辨为肾虚证，惟易大艮认为尺脉得体，不提示病理意义。 “今年己卯，燥金司天，君火在泉，己土运于中，正是南面以象君位，君火不行令，两尺不相应。 今两尺隐然不见，正为得卯年之体，若尺脉盛于寸，则为尺寸反矣。《经》曰尺寸反者死，岂八味丸所能治乎？”正是因为易大艮了解南北政对脉象的影响，才能避免“两尺不见” 的误导，不从肾虚治，而以气郁论治，投越鞠汤，数日即愈。 此则医案中，易大艮认为己年为南政之岁，与王冰的“甲己南政说” 相符，即以土运为南政，其余四运为北政［22］ 。 而南北政不应脉理论的两大源流对不应脉的方位仅在南政厥阴、太阴在泉和北政厥阴、太阴司天4 种情况下相反，由于此则医案发生在南政之岁的卯年，少阴在泉，故仅凭此案难以进一步探究易大艮对不应脉的主张属于哪一流派。
2.4 择时诊脉以辨病势
易大艮注重时间对脉象产生的影响，常常选择特定的时间进行诊脉，是其独特之处。 他不仅关注刻下的脉象特点，还会比较不同时间脉象的变化，并以此判断疾病的发展趋势。
2.4.1 朝暮诊脉辨预后 《素问·至真要大论》云：“天地之大纪，人神之通应也”［2］176。 人与天地的神机虽然处于动态变化之中，但其相互通应的道理是一致的［23］ 。 正如《素问·生气通天论》云：“平旦人气生，日 中 而 阳 气 隆， 日 西 而 阳 气 已 虚， 气 门 乃闭”［2］5。 天地间的昼夜节律也会影响人体的生理状态，易大艮巧妙利用昼夜节律的变化，通过早晚分别诊脉来推测危重患者的病情预后。 如易氏在治疗掾史徐文淙妻一案中，“朝诊之已得其概，暮诊之与初无异”，于是信心大增，因为他认为“早晚脉同，病虽危而可疗”。
这一思想承继于《黄帝内经》中的平旦诊脉［24］ ，且易大艮对其有进一步阐释和应用。 《素问·脉要精微论》云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”［2］30。 易大艮认为平旦之时，被诊者还未经过饮食动作等外界因素的干扰，脉象最能体现出人体本身气血津液的状态；而日入之时，人体已经过一昼日的动作、饮食、七情变化，脉象所受外界因素的影响较大。 “根于中者，命曰神机”，“神机”是人体适应外界环境变化的能力，也是人体维持生命活动正常运行的内在力量［25］ 。 若早晚脉象差别不大，则说明“神机”如常，故“病虽危而可疗”。 此外，《灵枢·营卫生会论》提出“平旦阴尽而阳受气” “日入阳尽而阴受气”［16］，平旦与日入是一日之中的阴阳枢转之机，也是病情变化的关键之时，若此二时脉象平稳，说明人体阴阳交感的机能基本正常，患者还有一线生机。
2.4.2 病情变化时诊脉辨转归 在中医恒动观影 响下，疾病是一个连续、动态的演变过程。 从发病到正邪相争，再到正胜邪退或正衰邪陷，均体现着动态变化［26］ 。 旦慧、昼安、夕加、夜甚，临床上某些疾病的发、止、缓、剧有明显的时间倾向。 由于天时对体内的正气与邪气都会产生影响，所以正邪交争的态势往往会在某些特定时刻出现变化。 因此，医者可以预测病情将在何时发生变化并以此确定下一次诊脉的时间，以及时调整处方用药，避免贻误病情。
《易氏医按》 曾述一案：一妇人患崩，昼夜十数次，每次去血升余，羸瘦食少，面青爪黑。 诊得其“心脉平和，肝脉弦大，时一结，肺脉沉而大且有力，脾胃脉沉涩，两尺沉而无力。” 易大艮辨为气郁病，予以四神散，服药半盏，诸病减半，曰：“明日子时分指甲变樱桃红色方可救。”至期果然，复诊其脉，“左三部如前，肺脉微起，脾胃虽沉缓而不涩，二尺照旧。”又曰：“午时血当大崩，毋得惊慌”，至期果下紫黑血块寸许大者数枚，自此遂止，诸人皆以为神妙。易大艮认为：此阴阳生长之妙也。 “至子时一阳初动，气行则血行，肝血一行，其血即活，故黑甲变而红矣。 至午时一阴复生，肝乃乙木，乙木生于午，肝气得令，其邪不能容，故积血于此时尽出。” 此则医案中，易大艮辨出病情将在子时发生变化，子时之前脉沉涩，至子时一阳初动，随后复诊其脉，见脾胃脉虽沉缓而不涩，说明肝血已行，病人可救。 易大艮通过择时诊脉，比较前后两次脉象的变化来动态的观察病情发展，十分巧妙。
３ 脉时辨证，因时施治
易大艮提出，识病之妙，贵在认得脉体形症；用药之妙，全在理会经络运气。 精准辨证之后，还需选择恰当治法，合理用药。 《素问·八正神明论》提出“因天时而调血气也”［2］54，取法于天地，顺应时间节律治疗疾病可以起到事半功倍的效果，也可以促进人体与自然之间的同频感应。 正如李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》 云：“春宜吐，象万物之发生，耕、耨、科、斫，使阳气之郁者易达也。 夏宜汗，象万物之浮而有余也。 秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。 冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也”［27］22。 易大艮遵循此法，形成了“脉时互参以辨证，因时施治以定法”的辨证论治模式，既通过时间节律解析脉象，又依时调整治法，完整体现出中医学天人相应的动态诊疗思维。
如易大艮曾治疗一咳嗽患者，病发于春，痰喘气急，胸膈痞满，手足面目俱浮肿，诊其脉右寸沉而芤，辨为积血证。 因春主升发，地气上升，因而用越法治之，于辰时服药。 药后吐黑血甚多，诸症大减，六脉豁然。 次年冬季，该患者因劳神过度复发前病。 易大艮曰：“昔病在春，地气上升，当用吐法，今乃寒冬，天气收藏，岂敢轻伐天和？ 须先以疏导之剂通其经络，后以荡涤之药逐血下行，徐徐调和荣卫可也。”然患者未遵医嘱，不及一月而亡。 观此案，同人同病同证，因时不同，故治不同。 易大艮在不同时节选择不同治法，正合《灵枢·卫气行》所言：“谨候其时，病可与期；失时反候者，百病不治”［16］152。
４ 结语
易大艮“脉时相参”思想主要体现在两个层次：一是“脉时相参”指导辨证，可具体归纳为参子午流注以辨病位、四时五脏脉法以辨病因、南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势；二是“脉时辨证，因时施治”的辨证论治全过程。 其“脉时相参”思想蕴含了动态、整体、个体化的诊疗思维，以及对时间因素的高度重视，对当代医学临床实践与学术研究具有重要的指导意义。 首先，现代医学对生物节律的观察主要集中于日节律（如皮质醇、褪黑素、生长激素等）与月节律（如雌激素、孕酮等），受易大艮启发还可以观察各项指标随时辰、季节、运气发生生理性变化的情况；其次，可以设计可穿戴式脉诊设备和智能监测技术，构建动态脉象分析系统，实现脉诊监测的实时化、生活化，应用于老年人健康监护和慢性病动态管理等；同时，未来还可借助分子生物学、神经内分泌学等现代医学研究手段，深入分析脉象节律变化的生理病理机制，阐明其与各类疾病发生发展的内在关联。
参考文献：
［1］ 周步高， 何晓晖， 潘源乐， 等． 试论旴江医学对中医学发展的贡献和价值[J]． 中华中医药杂志，2022，37(3)：1254－1257．
［2］ 黄帝内经素问[M]．北京： 人民卫生出版社，2005．
［3］ 张宜帆， 蒋鹏飞， 刘培， 等． 浅析哲学视域下的中医脉诊原理[J]． 中华中医药杂志，2022，37(9)：5080－5083．
［4］ 张介宾． 景岳全书：上[M]．北京： 人民卫生出版社，2017．
［5］ 黄丽慧， 程传浩， 马龙， 等． 《伤寒杂病论》脉证辨证思维探析[J]． 辽宁中医杂志，2009，36（3）：362－363．
［6］ 刘玉良， 孙力华． 《伤寒论》以脉象论病机思想探析[J]． 中华中医药杂志，2020，35（3）：1224－1226．
［7］ 董仲舒． 春秋繁露[M]．开封： 河南大学出版社，2009．
［8］ 钱会南， 钱泽南， 陈广坤． 杨上善[M]// 潘桂娟， 主编． 中医历代名家学术研究丛书． 北京： 中国中医药出版社，2017．
［9］ 孙瑶瑶， 鞠宝兆． “时序” 视域下的《黄帝内经》天人关系解读[J]． 医学与哲学，2023，44（15）：66－69．
［10］ 施娜， 郭霞珍， 许筱颖． 中医学“天人相应” 的本质与“天－人”时空结构的相关研究[J]． 世界中医药，2018，13（5）：1091－1094， 1099．
［11］ 秦越人． 难经[M]． 北京： 科学技术文献出版社，1996．
［12］ 闪增郁， 张喜， 党娇娇， 等． 基于智能脉诊仪的“人与天地相参” 研究[J]． 中医杂志，2019，60（24）：2123－2127．
［13］ 邢玉瑞． 《内经》脉时关系模式建构研究[J]． 北京中医药大学学报，2014，37（4）：221－223，239．
［14］ 赵文， 林雪娟， 周常恩， 等． 中医辨证的内涵与外延[J]． 中国中医基础医学杂志，2021，27（11）：1689－1692．
［15］ 李艳， 郭晖， 宋亚刚， 等． 子午流注与生物钟[J]． 中华中医药杂志，2019，34（10）：4770－4773．
［16］ 灵枢经[M]．北京： 人民卫生出版社，2005．
［17］ 王超， 徐旻灏， 吴琼， 等． 四时五脏脉法源流探析[J]． 中国中医基础医学杂志，2023，29（12）：1963－1966．
［18］ 史周莹， 聂金娜． 历代南北政观点述评[J]． 中华中医药杂志，2022，37（3）：1282－1285．
［ 19］ 姜东海， 唐巍． 运气脉法南北政不应脉理论源流考[J]． 中华中医药杂志，2023，38（11）：5420－5423．
［20］ 孙志其， 韩涛． 基于《黄帝内经》“时立气布” 思想的暑邪理论探析[J]． 中华中医药杂志，2019，34（5）：1875－1880．
［21］ 刘完素． 刘完素医学全书[M]． 北京： 中国中医药出版社，2006．
［22］ 张阳， 李军祥， 陶国水， 等． 《易氏医按》五运六气临证治验探析[J]． 中华中医药杂志，2022， 37（10）：6075－6077．
［23］ 王兵， 杨雪慧， 陈斌， 等． 《黄帝内经》 “因时制宜”思想探析[J]． 中华中医药杂志，2021，36（11）：6809－6812．
［24］ 王娇， 顾漫． 《黄帝内经》色脉诊理论探析[J]． 中国中医基础医学杂志，2022，28（10）：1553－1558．
［25］ 袁嘉璐， 杜武勋， 李卓威， 等． 基于气化理论对“神机气立” 探析[J]． 中华中医药杂志，2021，36（4）：1850－1852．
［ 26］ 夏淑洁， 陶文娟， 邓丽金， 等． 中医诊断的“衡”与“动”[J]． 中华中医药杂志，2022，37（3）：1233－1236．
［27］ 李杲． 脾胃论[M]． 北京： 中国中医药出版社，2007．
（本文刊于《南京中医药大学学报》2025年第10期）
