关键词：旴江医学；龚廷贤；寿世保元；积聚；护脾胃

旴江医学作为我国传统医学的重要流派之一，孕育了众多著名医家，为中医学的发展作出了巨大贡献，龚廷贤就是其中的杰出典范[1]。龚氏自幼刻苦学医，广拜名师，一生悬壶济世 60 余载，呕心沥血终成一方大家，享有“医林状元”之美誉。其代表作《寿世保元》是一部内容精详、理论与实践相结合的中医著作，高度总结了其丰富的临床经验和学术思想，对中医的发展产生了较深远的影响。“积聚”之名首见于《内经·灵枢·五变》，“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为积聚”[2]，现指以腹部结块、疼痛或胀满为主症的疾病，其诱因包括外感寒邪、饮食内伤、情志失调、虫毒侵袭等[3]。现代医学中肠梗阻、肝硬化、胃癌、肝癌、结直肠癌等疾病都可归属于此范畴。该书对积聚的辨治有着精彩的阐发，本文拟从病因病机、脉理、治法、方药等方面总结《寿世保元》论治积聚的经验特点，为临床治疗积聚病开拓思路。

1 理从《内经》，法继诸家

《内经》总结并阐述了积聚的形成，提出了“大积大聚，衰其大半而止”的治疗原则，以及“寒者热之、坚者削之、结者散之”等具体治法，为后世医家深入研究和治疗积聚奠定了坚实的理论基础[4]。此后，医圣张仲景进一步将积与聚进行细分，指出“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”；再从脉的细微差别上诊断“积”所在的部位，如“寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；微下关，积在少腹”[5]，并将桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等经典名方用于积聚的治疗中。到了金元时期，中医学的发展迎来了一个新的高峰，在对积聚的认识与治疗上也有了新的突破。易水学派张元素提出了“养正积自除”的治积思想，弟子李东垣以脾胃为核心，强调“调脾胃、扶正气以治积聚”的重要性[6]。朱丹溪围绕“痰饮、积食、死血”来论治积聚，强调针对病因用药，并提出“块去需大补”“不可妄下，损耗真气”等治疗原则，使遣方用药更具针对性[7]。

后世龚廷贤以《内经》为宗旨，集诸家所长，指出脏腑虚衰、阴阳失和、四气七情内伤等因素均可导致积聚，日久则形成癥瘕结块，从本质上将“积聚”与“癥瘕”归为一类疾病。其中按之成块，不能移动者是癥（积），多由“痰饮、食积、死血”日久相抟而成；或聚或散，部位不定者为瘕（聚），多因“气郁”，气机升降失常所致，且两者在治疗上相对统一。龚氏结合其多年的临床实践，总结出“咸以软之、坚以削之、行气开痰”的治疗大法，以及“养正积自除，块去需大补”的治疗思想，为后世在积聚的治疗上贡献了宝贵的经验。

2  以脉辨病，脉法精详

    龚氏常将脉诊作为判断病情的首要依据。他对积聚病脉象的理解继承了《难经》及仲景、丹溪的学术思想，以“脉来附骨”作为积病的关键脉象，并从脉象所候部位的不同来区分病位（即“寸积胸中、关积脐周、尺积气冲”等）。基于疾病的阴阳属性，总结得出“生于五脏之阴，痛有常处，其发有根者为积，其病位较深，故脉伏结；成于六腑之阳，痛无定处，其发无根者为聚，因病位偏浅，故脉浮结”，突出了“结脉”对积聚病的诊断意义，并以“脉实强者生，沉小者死”来判断预后，这一认识丰富了积聚病脉证内涵。

3  治积有法，用药精当

    龚氏认为积聚治疗应不妄攻下，亦重补法，指出积聚日久而成，病位较深，虽邪偏实，不可一味攻下，多以丸药缓消之，使祛邪而不伤正，提倡“块去需大补”，由此将补法应用于积聚的治疗中，同时也继承了“养正积自除”这一思想，治疗上尤重脾胃之气。龚氏组方灵活，认为“无寒不聚”，故多取辛温之品，辛以散之。针对不同的病因病机，用药上亦有侧重，如气郁为重者，多用香附、桔梗、青皮、槟榔等行气导滞之品调畅气机；痰浊偏重者，则以杏仁、陈皮、半夏、白芥子、瓜蒌、皂角等药豁痰散结；食积则加神曲、山楂、麦芽、莱菔子消食化积；血瘀则用川芎、红花、三棱、莪术等活血破血。

3.1 咸以软之

    “咸以软之”是《内经》“五脏苦欲补泻”理论的一部分，出自《素问·脏气法时论》“心欲软，急食咸以软之”，指心火亢盛，若以苦寒泻火之法治之不效，可用咸味药去制约[8]。除此之外，后世医家还将“咸以软之”的含义进行拓展，认为咸味药还具有软坚散结的作用，如成无己在《伤寒明理论》中提到：“芒硝味咸寒，咸味下泄为阴，咸以软之，气坚者，以咸软之。”[9]且咸味又善入血分，由此引申出以咸味药物来治疗体内因气滞血瘀、痰瘀互结等因素形成的积聚病。龚氏治疗积聚注重使用咸味药，如消癥破积丸中以味咸之硵砂消积软坚，再佐三棱、干漆等辛散之品以治“五积六聚，七癥八瘕”；保安丸中又以味咸之鳖甲软坚散结，再借大黄、干姜、附子温通泻下之力，用治“心腹结块如拳大，撞心作痛”之症。

3.2 坚以削之

    “坚以削之”体现了中医八法中“消法”的内涵，指在积聚治疗中，应当使用具有消散、破瘀作用的药物，徐徐攻削，以软化或消除这类疾病。其中三棱、莪术被视为关键的“消积要药”，龚氏常以此 2 味相须为用，再配伍行气、消食、化痰、活血之药以缓消积块。如治积聚初起，积块未坚，正气旺盛之人，轻者以大七气汤从气消散之，重者以消癥破积丸峻下之；若积聚日久，邪气较深，正气偏弱者，又以消积保中丸攻补兼施；至于正气衰败，病根较深者，则以加味保和丸扶正驱邪。以上各方均可见三棱、莪术，由此可看出二药在积聚治疗中的重要地位。后世医家对此亦有所发挥，如张锡纯指出：“三棱、莪术功效相近，药效和平，善开至坚之结，能使坚如铁石之积块徐徐消除，而猛烈开破之药无此功效”，并广泛将此 2 味药用于瘰疬、结核、石淋等病的治疗中[10]。国医大师伍炳彩常以三棱、莪术相须为用，用于囊肿、肌瘤、癌肿等积聚类疾病的治疗中[11]。国医大师阮士怡基于“咸以软之”理论，将鳖甲配绞股蓝、鳖甲配海藻等药对用于胸痹（冠心病）的治疗中，以达到益肾健脾、软坚散结的效果，在临床上取得了较好的疗效[12]。试验研究表明，三棱、莪术配伍使用在治疗瘀血证方面疗效优于单独使用[13]。

3.3 行气开痰为要

    龚氏指出“气之为病，发为寒热、喜怒忧思、积痞、疝瘕癥癖”[14]16，认为四气七情失常可导致积聚，其本质乃痰饮、食积、死血聚集成块，阻碍人体气机。虽病因较多，然必以“气郁不畅”为根，所用之方也多以调气为主。其在“血气论”篇中详细论述了气血的生理、病理及调治之法，他认为调气即是调血，“气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝”；强调“人之一身，调气为上，调血次之”。因此，治疗瘀血阻滞经络导致气机壅遏而积聚者，喜用官桂、香附、三棱、莪术等药气血同调。然气机不畅，又可以导致津液的运行和分布受阻，从而聚湿成痰；痰瘀聚结又可阻碍气机，影响气的运行，彼此之间相互影响，终成积聚。此时“痰湿、食积、死血”已聚而成团，故多选用半夏、白芥子、皂角等开痰散结之品，以解开其纠缠之势。再者气具有推动、温煦、气化的作用，可以防止津液停聚成痰，促进津液的正常代谢和分布，因此通过调畅气机，有助于痰湿的消除，故曰“治以行气开痰为要”。

3.4 养正积自除，治积重脾胃

    龚廷贤在习医历程中，受易水学派学术思想的影响较大，继承了李东垣脾胃学思想。认为“人以胃气为本……脾胃一亏，百病由生”，指出脾胃受损也是导致积聚的首要病因。积聚乃“痰饮、食积、死血”相抟，本质上与脾胃受损关系密切，若攻伐太过，会直接损伤脾胃，反而导致积聚不散。同时也提倡“养正积自除”，指出通过治理脾胃以增强人体正气，由此可达到“脾胃得运，痰饮自化”“脾胃气强，伤食自消”“脾胃气旺，积聚自除”的效果。如龚氏曾治一积聚患者，因误服攻药太过伤及脾胃，出现腹中时痛，面黄肌瘦，四肢困倦，不思饮食之症，以加减补中益气汤久服培养脾胃元气，并兼以加味保和丸健脾消积，日久脾胃功能恢复，积聚自行消散。

    且观龚氏治积之方大多以健脾养胃之药为主导，而稍佐攻积消磨之药。如化坚汤中以六君子汤加山楂、香附、枳实，健脾和胃行气消痰，以桃仁、红花、当归、川芎养血活血，仅以莪术破血消积。又如消积保中丸以白术、人参、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、神曲、麦芽等味以健脾益胃，少佐三棱、莪术、阿魏除癥破积。同时在服法上强调“食后白汤送下”，亦体现了“保胃气”的精神内涵。

3.5 块去需大补

    在积聚的治疗中，补法亦至关重要。其对补法的运用多以气血为中心，参芪补气，归芍和血，而鲜用滋腻之品阻碍气机。若正气极虚，机体不足以承受攻伐者，治疗上则以扶正驱邪、大补气血为重，待气血恢复，再酌加消积之品。如龚氏治一五旬老妇，症见“腹中积块如盘大，腹胀年余，日渐卧不倒床，时而腹响如雷，嗳气不透，口干吐白沫，下气通则腹中稍宽，五心烦热，不思饮食，肌瘦如柴，六部涩数，气口紧盛”[14]133。龚氏通过四诊后指出“此乃前医误用寒凉杀伐太过，使真气不运，瘀血不行而致”。此时患者正气虚极，不耐攻散，故以八物汤大补气血，扶助正气。待元气恢复，再佐半夏、陈皮、木香、厚朴、莱菔子、大腹皮、海金沙等行气开痰之品通腑化积。服 3 剂后，患者大便下血块如鸡肝状，服至 12 剂泻下黑血块盆许，二诊查体得知患者腹中仍有少量积块，又以八物汤加枳实、香附攻补兼施，5 剂而得痊愈。

龚氏的临床经验告诉我们，在临证时需细心审查患者气血之盛衰、脾胃之强弱、病位之深浅再行攻补缓急之法。若一味以“大攻大泻”之法治之，不知顾护胃气，不但无法消除积块，反而损伤患者残余的正气，促使病情进一步恶化。

4 结语

    龚氏“咸以软之、坚以削之、行气开痰”的治疗大法，以及“养正积自除，块去需大补”的治疗思想，不仅在当时产生了深远的影响，也为后世提供了宝贵参考。继龚廷贤之后，历代医家在积聚的治疗上也有所发展和创新。例如，清代温病大家吴鞠通在其著作《温病条辨》中提出了“癥瘕乃气血积聚有形之邪，水火既济，中土气盛，而积聚自消”的观点[15]，强调了调和阴阳、健运脾胃的重要性，与“养正积自除”这一思想相呼应。国医大师周仲瑛在治疗肿瘤方面，提出了“审因求机，辨病施治”的原则，认为肿瘤的发生是“始于无形之气，继成为有形之质”，主张通过益气养阴法来增强机体免疫功能，以减轻化学药物的不良反应，保护骨髓及造血系统功能[16]。

    综上所述，历代医家在治疗积聚病方面的经验和理论，不断丰富中医学这一宝库，这些宝贵的医学财富，不仅为我们提供了有效的治疗方法，也启示我们在现代医学研究中，应继续探索和发掘传统医学的深刻内涵。龚廷贤作为旴江医家的杰出代表，值得我们对其深入研究，并将他丰富的临床经验广泛推广、应用于临床之中，以此为人类健康事业作出贡献。

参考文献

[1]谢强，章德林，黄冰林. 旴江医派志略 (续二)[J]. 江西中医药，2019， 50(10)： 3-10.

[2]黄帝内经·灵枢[M]. 北京：中国医药科技出版社，2018： 83-85.

[3]薛博瑜，吴伟. 中医内科学[M]. 3版 . 北京： 人民卫生出版社 ，2016： 225.

[4]朱鹏.积聚类疾病学术源流梳理及方药证候研究 [D]. 广州：广州中医药大学，2012.

[5]张仲景. 金匮要略 [M]. 何任，何若苹，整理. 北京：人民卫生出版社 ，2023：43.

[6]陈靓，陈东梅，任北大，等 . 张元素“养正积自除”的内涵及其临床应用 [J]. 环球中医药，2016，9(4)： 441-442.

[7]朱丹溪.丹溪心法[M]. 北京：中国医药科技出版社，2018：164-168.

[8]王洪图.王洪图内经讲稿 [M].王长宇，整理. 北京：人民卫生出版社，2008.

[9]成无己.伤寒明理论[M]. 钱超尘，黄作阵，考注. 北京：学苑出版社，2009：87.

[10]张锡纯.医学衷中参西录 [M]. 李点，张宇清，魏一苇，等整理. 北京：化学工业出版社，2018.

[11]徐美翔，伍建光 . 伍炳彩辨治妇科疾病药对举隅[J]. 江西中医药，2016，47(8)： 32-33.

[12]程坤，张军平 . 国医大师阮士怡治疗胸痹心痛之经验撷要 [J]. 江苏中医药，2018， 50(5)： 14-16.

[13]岳斌，陈元欢，武权生，等. 中药单体、药对药组及复方治疗子宫内膜异位症的研究现状[J]. 中国临床药理学杂志，2024，40(15)：2283-2287.

[14]龚廷贤. 寿世保元 [M]. 鲁兆麟，主校. 北京：人民卫生出版社，2001.

[15]吴瑭. 温病条辨[M]. 南京中医药大学温病学教研室，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：162.

[16]补娟娟，豆晓云，孙萌，等.基于复合病机论探讨国医大师周仲瑛原发性肝癌辨治思路[J]. 中华中医药学刊，2025，43(2)：80-83.