（江西中医药大学南昌 330006）
摘要：旴江医学流派是江西地方医学流派中最具代表性的一个分支，历代名医辈出，理论体系独特、临床经验丰富，而且医家之间的学术思想存在着相互影响和关联。通过对谢星焕、李铎、喻嘉言等三位医家的学术思想进行分析，揭示旴江医家之间的学术继承性和关联性。
关键词：谢映庐；李铎；喻嘉言；旴江医学；江西地方医学
我国幅员辽阔，各地区地理环境的差异决定了疾病特点的变化，生活习俗的不同决定了个人体质的强弱等，因此各地区医家在长期实践中形成了旴江医学、岭南医学、新安医学以及孟河医学等各具特色的地方医学。同一地方医学的医家群体学术思想往往存在着一定的关联性，如岭南医学中温病学派医家众多，名医潘名熊，其临床论治皆遵循叶天士学说。而刘仕昌通过整理叶天士小儿温病学说，丰富了小儿温病的辨证论治体系，也促进了叶天士学说在岭南的传播。新安名医汪机提出了“调补气血、固本培元”的思想，开创新安温补培元之先河，而另一新安医家孙一奎将汪机的培元固本从重视顾护脾胃发展到注重命门元气，并创立了命门动气说。
旴江医学也不例外，以针灸为例，李梴与席弘均为旴江针灸名家，二者都重视捻转补泻、子午补泻等手法。李梴十分重视炼脐法，而龚廷贤在其著作《寿世保元》《万病回春》中创立了许多新的填脐膏药和制作方法，进一步推动了炼脐法的发展。除针灸之外，旴江医学其他方面也存在着类似的关联性。以喻嘉言、李铎、谢星焕3 位医家为例，他们所处的年代不尽相同，喻氏在清初，而谢、李在清末，但谢、李二人从医案形式到临证思想都深受喻氏影响，且二人之间也有着诸多的共同点。
1 医家生平
1.1 喻嘉言 喻昌（1585-1664），字嘉言，晚号西昌老人，江西新建人，明末清初著名医家。喻氏自幼习举子业，性格不羁，以副榜贡生入都，上书言事而不被采纳，曾隐于禅，后出禅攻医。喻昌与吴谦、张璐齐名，史称清初三大名医。喻氏不但医术精湛，医名卓著，还精研《内经》和《伤寒论》，晚年致力于著书立说，开办讲堂，最具代表性的著作是《喻昌医学三书》——《医门法律》《尚论篇》《寓意草》。喻氏所创立的许多治法独具特色，有极高的临床价值，例如逆流挽舟法针对外邪内陷导致的痢疾；还有在《寓意草》中提出的治疗真阳上脱的畜鱼置介法以及《医门法律》中提出的填塞空窍法等，为后世医家留下了宝贵的医学财富。
1.2 谢星焕 谢星焕，字映庐，号文斗，南城人，江西省十大名医之一，约生活在1791-1857年，家世业医，到谢氏本人已是第3代。少年时曾经攻读儒书，欲应试科举，但因家计困难，遂继承先业，在当地行医四十余载，声誉卓著，著有《得心集医案》，兵燹后散失过半，后由其子甘澍整理，于咸丰十一年（1861）初刻，更名为《谢映庐医案》，本书共分为6卷，21门，所载验案250余条，为医案中的精品，备受后人推崇。
1.3 李铎 李铎，字省斋，号儆堂，江西南丰人，清末著名医家。据考证，李氏约生活于1795-1866年，出身于有医学背景的小官吏家庭，幼年时曾学医，但因为家计困难，遂弃医经商，近30岁时，因堂兄死于庸医误治而母亲又多病，遂决定重新学医并最终以医扬名［1］。《医案偶存》十二卷，是李铎个人诊疗医案的汇总，全书内容丰富，所载医案多是一诊一案，记录详细，夹叙夹议，说理透彻，可供临床借鉴。
2 喻嘉言对谢、李的影响
谢氏、李氏的医案均可大致分为两个部分，多先记录患者姓名、性别、年龄、体质、面色及症状和诊疗经过，再加上按语分析病因病机以及治疗方法和注意事项。从其编排和临症诊治上看均受喻嘉言的影响。喻氏在《寓意草》中有“与门人定议病式”一节，提出医案书写格式：“某年某月，某地某人，年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见，其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病⋯⋯一一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式不必演文可也。”［2］2两位医家不仅在病案格式上效仿喻氏，其临床治疗上更是遵循喻氏的“先议病后议药”的法则。喻氏认为：“从上古以至今时，一代有一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能舍规矩准绳，以为方圆平直也。故治病必先识病，识病然后议药。药者，所以胜病也。识病则千百药中任举一二种，用之且通神，不识病则岐多而用眩。凡药皆可以伤人，况于性最偏驳者乎？”［2］1
2.1 对谢氏的影响 谢氏十分重视乡先辈喻昌的医学，他的治学方法深受喻氏的影响，也从先议病后议药的主张发展。《谢映庐医案》中内伤门、痰饮门、肿胀门、以及杂症中均载有喻嘉言的治法与理论，所载相关病案达20多例。如《谢映庐医案》卷二头痛门中，治黄锦盛肝肾阴虚头痛，患者左侧头痛剧烈，开始当作偏头风治疗，服用疏风清火之药，结果头痛更加剧烈。谢氏诊得脉盛筋强，又因其平时纵欲过多，遂导致水竭而肝火上炽，治宜养肝熄风，滋阴潜阳。参照仲景济阴复脉之例，以及嘉言畜鱼置介之法，药用何首乌、阿胶、胡麻、麦冬、菊花、桑叶、牡蛎、龟板，药下痛止。嘉言在《寓意草》卷一“论金道宾后案”中论述：“畜鱼千头者，必置介类于池中，不则其鱼乘雷雨而冉冉腾散。盖鱼虽潜物，而性乐于动，以介类沉重下伏之物而引鱼之潜伏不动，同气相求，理通玄奥也。故治真阳之飞腾屑越，不以鼋鳖之类引之下伏，不能也。”［2］7谢氏正是仿照嘉言此法，用牡蛎、龟板等沉重下伏之类滋阴潜阳。
再如《谢映庐医案》痰饮门治王毅垣气喘痰鸣，患者平日操劳，且素有痰饮，若饮食不节或偶感风寒必然会气喘痰鸣。十余年来，用药皆是豁痰降气之品。近年来身体衰弱，病情逐渐加重，今秋尽，天气暴寒，喘息不已。服用陈半香砂之品，渐至气往上奔，咽中窒塞，喉如曳锯。密室中重裘拥炉，尚觉凛凛，痰如浮沫，二便艰涩。谢氏见其面赤，足胫冷，左手脉沉涩，右手缓大。因思喘急沉涩，已属败症，且四肢虽尚未厥逆，但足胫已冷，病属难治。胸中乃太空阳位，今被饮邪阴类僭踞，阴乘于阳，有地气加天之象，急以仲景苓桂术甘汤加附子一两连进二剂，病情没有好转，再诊其左涩脉已转滑象，而右手仍然如常，遂知此乃中土大虚，不能制水，饮即水也。因思及嘉言在《寓意草》“答门人问州守钱希声先生治法”中说：“地气蒸土为湿，然后上升为云。若中州土燥而不湿，地气于中隔绝矣，天气不常清乎。”［2］51谢氏遂将原方加重白术减附子，大剂再进，而阴浊始消，胸次稍展，溺长口渴。期间患者担心用药太过燥烈，谢氏叮嘱其不必担心，此症正如仲景所说：短气有微饮者，当从小便去之，仍继续服用前药。而善后调理之法则仍是仿照嘉言《寓意草》所载用苍术丸治许叔微饮澼的崇土填臼之法，缘因饮水窃据，必有窠囊。
2.2 对李铎的影响 李氏同样严格遵循喻氏的治疗法则，其中卷一记载先生治一病人，期间因有客人在座，不能静心拟方，待客人离去后，晚间即刻前往病人家中再次询问病情，然后拟方。体现了“治病必先识病，识病然后议药”的严谨作风，保证了处方的有的放矢，避免失治误治［3］。再如《医案偶存》卷二治疗宗兄脱症，李氏也仿照嘉言畜鱼置介之法。患者脉按如丝，久候又有浮游之状，神气飞越，不时眩晕，常常身如腾空，此为阴阳乘逆，神不守舍，阳欲上脱，阴不能吸，真阳欲脱之症。先嘱病人绝欲，再以协和阴阳，摄敛神气立法，仿嘉言用龟板、牡蛎、龙齿等介类潜伏之药引真阳复返。
李氏在《医案偶存》卷四“惊悸怔忡邪祟篇”中，治吴元丰军长之女，患者12岁，诊脉乍大乍小，模糊不清，据家人叙述得知此病因惊而起，妄言神鬼而战栗，身倦气怯且面色时青时白，食欲减退多汗且唾中带血，平日胆怯恬静。故李氏认为此病为心神先虚邪祟为患，思及嘉言治杨季登之女邪祟附入脏腑，因邪祟附于人身，与人之神气交持，逼处不安，无隙可出，故用犀角、羚羊角、牡蛎等诸多灵物遗形，引以羊肉之羶，俾邪祟转附骨角，移从大便而出。遂仿照嘉言之法，药用犀角、羚羊角、牡蛎粉、龙齿、鹿角霜、高丽参、黄芪等药合为末，以羊肉煎取浓汁数杯分4次调服，一次即得安寝，尽其末竟不再发。
3谢星焕和李铎医案的共性
《得心集医案》理论与治验俱佳，为清代医案中的珍本。谢氏临症处治，善于探究医理，找出切合治疗原则的理论根据；精研脉理，擅以脉诊决疑释难；临证多采用古人名方，尤以经方最多，认真揣摩，对于临床大有裨益［4］。《医案偶存》是李铎的传世著作，李氏医术精深，审治缜密，在其著作中，有不少内容独开新境，辨证遣方，议病用药，均有个人独到见解，颇具治疗特色。两位医家除均推崇喻嘉言的思想，在其他方面也有着共同特点。
3.1 善治疑难，纠正失治 《谢映庐医案》中所载治验250 余案，大多数是经过他医误治失治，或久治不愈的疑难病症。如卷一伤寒门中，患者何挺芳因患伤寒服解表药后，表邪已解，惟有大小便不解，咳唾多涎，医生没有仔细观察分析而误用承气汤一剂，导致通腹反满，呕逆上气，医生看到此种情形，慌张辞去。谢氏前去观察到患者口不渴，身不热，脉弦滑，认为此并无热邪实结在里，只不过是痰饮阻滞胃肠，而承气汤苦寒损伤胃气，导致传化失常，湿邪不走，痰饮愈逆，所以胀满愈增。以五苓散，重用桂枝，加入陈皮、半夏、甘遂和中逐饮，一剂二便俱通，患者精神爽利，再剂病愈。
《医案偶存》中所载医案也有很多经过失治误治的疑难病症，李氏认为医者要能够对相似证候进行鉴别诊断，以免延误病人。《医案偶存》卷十二幼科记载治“黄时和女角弓反张案”，患者八岁，体质清瘦面白，一日午饭后猝然角弓反张，眼目翻腾，见白不见黑，手足抽搐。某痘科医生作急惊风治疗，服用丸药不效，又进附姜苓半等味不效，后请李铎前去诊治。患儿母亲呜咽急求牛黄丸，李氏嘱其不要惊慌，认为此非急惊风，而是寒袭太阳，血虚病痉。当用《伤寒论》厥阴门中当归四逆汤，服药片晌，症状减轻，渐渐安睡，晨起诸病如失，未再用药。李氏在案后指出，太阳经起于目内眦，上额，由颈下背脊至足小指，若有血虚不能荣养经络，一旦感受寒邪，则收引拘急，与惊风相似，易产生误治，医者应当引起重视。
3.2博采众长，灵活变通谢氏熟读经典，博览群书，临证博纳众方，不拘一格。正如《得心集医案》姜演序中称其：“俎豆《内经》，鼓吹仲景，襟带李刘，炉冶喻薛，几于有书皆我，无古非今。”如《谢映庐医案》卷六霍乱门记载治“许静常之子暑月焦哭不安案”，患者素体阳盛，暑月焦哭不安，逐渐发展至烦渴吐泻，医家不能准确辨证，误用燥胃补脾之药以致出现手足抽搐、角弓反张的危象。邀谢氏前去诊治，观察患儿头毛成穗，左脑侧隐隐高起，遂辨为火毒内攻，热盛生风之候，所幸尚可以治。方用石斛为君合麦冬、知母、桑叶、枇杷叶、丹皮、薄荷、荆芥，服一剂吐泻顿止，抽搐大为缓解，随后再加生黄芪、金银花服一剂，左脑侧果然高肿突起，神识清爽、饮食睡眠皆正常，但尚有微热微渴，再用清胃疏风排脓托毒之药，服十余日，脓出而安。弟启明询问谢氏，烦渴吐泻之病本属夏月霍乱之症，而幼科诸书皆无此等治法，其中原委请明示。谢氏回应称，此症乃是阳脏为患，而阳脏多火，与患儿焦哭不安之症相合，渐至吐泻不止，此症与阴脏猝然吐泻大不相同，如《内经》所云“暴病非阳，久病非阴”，谢氏结合《内经》所述，仿照仲景热邪下陷与嘉言逆流挽舟之法融会变通，从而悟出治法。
李氏博览群书，集各家所长，最终自成一家。李铎《医案偶存》中所用方药均不载详细用量，其在书中凡例特意说明大多数用药不载药量，其原因是因为即使是同一病在不同的时期或者一天之中的变化也是不能确定的，所以临症药量要随病加减，灵活变通，不可生搬硬套而误人病情。且李氏临症态度严谨，治法强调因时、因地、因人制宜而灵活多变，正如《医案偶存》序言中所载：“同一病也或治之于此而效，或治之于彼而不效，禀受异也。同一方也，或施之于南而宜，之于北而不宜，地气殊也。同一病也，同一方也，或前日用之而应，后日用之而不应，其时令有变更也”。
4 小结
旴江医学，源远流长，起源于汉唐，发展于宋朝，繁盛于明清，名医辈出，影响深远。旴江医家的学术思想各具特色，例如开创江西针灸学派的临川医家席弘；擅长骨伤科的元代医家危亦林；明代金溪太医院御医龚廷贤以及清初名医喻嘉言等，他们的学术思想和临床经验对后世医家产生重要影响，尤其是对同乡医家。如清代南城曾鼎仰慕喻昌，从而寄居喻昌禅息之所豫章白马寺，刻苦研读喻氏之书，临证勤学苦练，后成京城名医［5］。而同样作为旴江医家的谢映庐、李铎，二人著作形式按照喻嘉言所定病案形式书写，临床论治更是严格遵照喻氏的“先议病后议药”的原则，临证治疗各种疾病往往会参考喻嘉言所提出的“逆流挽舟法”“崇土填臼法”等理论，结合临床加以变通运用，颇有喻氏遗风。
通过对旴江医学流派各医家学术思想的研究，有利于传承和弘扬江西地方医学特色，升华和拓展江西地方医学的优势，尤其是对著名医家学术传承与关联状况的研究，有利于保存中医名家经验，发掘内在学术特点，这对旴江医学的学术传承有重要意义。
参考文献
[1]李丛，冯倩倩，潘鑫 .《医案偶存》作者与成书考略 [J]. 中医文献杂志，2016(2)：14-16.
[1]喻嘉言. 寓意草[M]. 上海: 上海浦江教育出版社，2013.
[1]李丛，冯倩倩，潘鑫 .《医案偶存》学术特点管窥 [J]. 文献研究，2016，29(7)：54-55.
[1]刘更生，高曌《. 得心集医案》辨治急难证的思路与方法 [J]. 山东中医药大学学报，2000，34(3：215-217.
[1]章添元. 南城县志[M]. 北京：新华出版社，1991.393-394.
（本文刊于《江西中医药》2016年第11期）
