方芷怡  彭贵珍

（江西中医药大学马克思主义学院  南昌330004）

    摘要：旴江医家聂尚恒，著有《痘疹活幼心法》《奇效医述》等书籍，对以痘疮（天花）为代表 的儿科疾病颇有见地。他深明中医哲学之变易思维，深谙痘疮发展的变化规律，在继承前世医家思想的 基础上创新性地提出个人的治痘观点，认为痘疮乃“胎毒”与外邪共同作用的结果，应以“痘疮气血托毒” 为治疗原则，按照“初发热至痘出齐数日”“痘出齐后起发灌脓数日”“浆足回水至结痂还元数日”3个阶段随 证治之，同时注重全程调护，慎首善尾。这些思想充分体现其治痘思想中的变易思维，并对当代及后世 出疹性疾病的治疗与防治具有指导意义与借鉴价值。 

    关键词：聂尚恒；痘疮；天花；变易思维；现实启示

    聂尚恒，字惟贞，号久吾，明代江西清江（今 江西省樟树市）人士，万历四十年（1612年） 乡试中举，后弃官从医，是明代著名儿科医家、 旴江医学的杰出代表人物。他为官清廉，造福 百姓；行医高尚，仁慈为怀。在众多疾病中， 聂尚恒尤重幼科，而痘疮（天花）作为“幼科 四大症”更被视为重中之重。聂尚恒有《痘疹 活幼心法》《医学汇函》等代表著作，其中以《痘 疹活幼心法》最为出名，是儿科痘疹和痢疾专 书，书中论痘症、痧症、幼儿杂症，还包含了 “幼儿杂症方论”，医案丰富，持论精详，尤 其是痘疮的辨治与方药，辨证精准，疗效显著， 具有独特的诊疗特点。聂尚恒在治疗痘疮的过 程中，眼光独到，特点鲜明，更是将中医变易 思维贯穿始终，充分彰显了中医诊疗中的哲学 智慧。 

1 变易思维

    变易思维，是指从变化的观点出发，考察 一切事物的思维方式，它是中医哲学最具代表 性的思维之一。追根溯源，《易纬·乾凿度》 一书就提出了：“易者，易也，变易也，不易也。”[1] 《周易·系辞下》中的“日往则月来，月往则日来， 日月相推而明生焉”也揭示了变易是宇宙万物 的本质属性，一切事物都处于永不停息的变化 发展之中的道理[2-3]。孔子在《论语·子罕》中 强调世间万物运动的属性：“逝者如斯夫！不 舍昼夜。”[4]《庄子·天下》中亦提及：“日方 中方睨，物方生方死。”[5]由此可见，中国古代哲学处处体现了世间万物之“变”这一事实， 而变易思维则贯穿始终[6]。 

    中医学深深植根于中国古代哲学的土壤， 并将中国古代哲学具体实用化，进而衍生出中 医哲学思维。其中，变易思维就是中医哲学思 维最具代表性的思维之一。变易思维是中国古 代哲学传统智慧的结晶，历史悠久的中医学也 在中国古代哲学变易思维的指导下，从动态的 眼光和角度出发，形成了具有动态特征的、体 现人与自然密切关系的病因病机及治则治法[7]。 医学古籍浩如烟海，名医经方灿若繁星，历久 弥新的中医药宝库中，到处都彰显着中医哲学 思维智慧的光芒，例如明代旴江医家聂尚恒治 疗痘疹的医学思想，就充分体现了中医哲学思 维中的变易思维。 

2 聂尚恒治痘思想中的变易思维

    聂尚恒的治痘经验主要集成于《痘疹活幼 心法》一书中，其临床诊疗的变易思维更是在 书中得到充分的证实和鲜明的体现。该书刊本 繁多，流传至今。据《中国中医古籍总目》记 载，《痘疹活幼心法》共60余种刊本，自明万 历四十四年（1616年）丙辰本刊出后，就有在 此基础上演化的不同卷次刻本刊刻流传。根据 卷数不同，刊本分为合刻本、不分卷本、2卷本、 8 卷本、9卷本等5种版本，在明清时期影响最 盛，国际上甚至流传到日本，至今在上海图书馆、 福建中医药大学图书馆、长春中医药大学图书 馆等地仍有清文奎堂刻本、无锡日升山房刻本、 民国上海千请倾堂书局石印本等不同刊本留 存[8]。此外，该书名称各异，包括《痘疹活幼 心法全书》《活幼心法大全》《痘疹活幼至宝》 《活幼心法》及《痘疹慈航》在内的众多医书 典籍，都是以聂尚恒著作为主体演化而来的翻 刻本，书籍内容对当代临床治疗儿科出疹性疾 病具有参考价值和指导意义，也为聂尚恒治痘 思想中的变易思维提供了史料证明。 

2.1 病因病机

    儿科鼻祖钱乙曾在《小儿药证直诀》中用“胎毒”来解释疮疹的病因，指出“小儿在胎十月， 食五脏血秽，生下则其毒当出。”[9]聂尚恒在 继承钱乙“外感天行，内蕴热毒”思想的同时， 更将变易思维贯穿其中，强调外邪触动对痘疮 发病的影响，阐释痘疮的发生是外因触动内因， 二者共同作用的结果。他认为痘疮病源受毒于 母胎血秽，胎儿食其母胎血秽形成“胎毒”，“胎 毒”酝酿则成痘疮夙根，若“胎毒”不发，则 小儿无恙；若因感受外邪而触动“胎毒”，则 将牵一发而动全身，使其以不可阻挡之势暴发 于小儿肌肤，即成痘疮。此外，聂尚恒创新性 地提出，痘疮之病位深伏五脏，且其病理变化 与小儿气血盈亏消长密切相关，这一思想也充 分体现了痘疮与气血之变易。正如聂尚恒在该 书“论受病之源”一条中所言，痘毒之气发于 小儿五脏，凭借小儿气血通畅将毒气运送出体 外，使痘疹化浆结痂，进而安抚五脏，疗愈病情。 同时，聂尚恒还指出，小儿气血盛衰与“胎毒” 强弱是相对而言的，即若气血不足则托毒无力， 若“胎毒”太炽也会导致气血托毒受阻。这种 运动变化的哲学思维，充分体现了聂尚恒论痘 的变易特色。 

2.2 病程划分

    儒医王肯堂在《证治准绳·幼科》中指出 “痘疮之候，无以脉诊，言形色可辨也。”[10] 明代医家万全较早将痘疮的发病概括为“发热、 出痘、起发、成实、收靥、落痂”6个阶段[11]。 其中，发热为痘疹发病的萌芽阶段；出痘指肌 肤出一点血，形成小血疱；起发是痘疹由小变大， 水疱逐渐饱满的过程；在痘疹发病的后半程， 水疱转作脓疱为成实，成脓后疮头微硬为收靥， 收靥后其痂脱落则为落痂。万全认为，痘疹治 疗乃是扶正以抗击热毒，患者体质、邪气盛衰、 时令地域等众多要素都会影响病情变化和病势发展，故医家治痘必须综合考虑患者的体质、 病情的轻重、季节气候等因素，根据不同的发 病阶段顺期而治[11]。 

    聂尚恒则在吸收万全见解的基础上，更加 注重痘疮形色的因时而变。他在《痘疹活幼心法》 一书中，根据痘疮形色变化的时间规律，将痘 疮的病程划分为3个阶段：从痘疮发病初见发热， 到痘疮出齐为疾病第一程；从痘疮出齐，到痘 疮脓浆饱满为第二程；从痘疮脓液饱满，到痘 疮结痂脱落则为第三程[12]。聂尚恒在书中详细 论述每个阶段所涉及的主症、兼症、并症；治 法上根据不同的情况因人而异，分设治疗方法； 此外，聂尚恒还特别强调治疗痘疮要注重全程 调护、谨慎始终，要在深刻理解痘疮病证的基 本规律后，进行全面而准确的辨证施治[13]。由 此可知，聂尚恒所划分的3个阶段是建立在万 全的研究基础上，并将病程中相邻的病情阶段 进行联系与兼顾，全程注重病情阶段的动态变 化，具有极强的临床实用性，更充分体现了其 剖析痘疹的变易智慧。 

2.3 辨证论治

    前人治痘皆以痘论之，而聂尚恒尤其重视 四诊合参，注重辨别虚实寒热。在变易思维的 指导下，聂尚恒结合小儿容易发病、传变迅速、 易产生变证的病理特点，以其根据痘疮病程所划 分的3个阶段为基础，分析辨别各阶段小儿痘疮 形态及主症、兼症的不同特征，随证而治，应动 而变，因人因时地确立不同治法，分设不同方药。 

2.3.1 辨清病机，辨证施治  初发热至痘出齐数日 为痘疮发病的第1阶段，该阶段小儿常常伴有 发热且痘疮症状的特异性不显著，故常不利于 医者的诊断与鉴别诊断。聂尚恒认为，痘疮初 起发热时不可盲目施治，务必辨清病机，辨证 施治。

    若小儿出现憎寒壮热、腹痛肚热、头痛咳 嗽、鼻流清涕等症状，则“多因于外感，不可 不发散也”[12]。治宜依据小儿的体质分施加味 升麻葛根汤和加味参苏饮，然此发汗之法只宜 治标，不可作痘疮根治之法；痘疮初期发热之 时，亦有不必治热者，若小儿身热和缓，热退 不定，神清气爽，饮食如常，则不必以药物发汗， 只需戒荤、禁风，调护即可；若小儿出现烦闷、 燥渴、妄语等痘似阳明者，切不可轻用柴胡、 黄芩、干葛、花粉等清解之剂，治宜清中有补、 清中有透、中病即止，败毒和中汤清之。此外， 聂尚恒还指出，痘疮夙根乃“胎毒”深伏，若 在痘疮发热之际，有“胎毒”流窜所致的惊狂、 吐泻、腹痛者，均要辨虚实寒热而用药。 

2.3.2 重视气血，判断盛衰  痘疮出齐至痘疮脓浆 饱满乃聂尚恒总结痘疮发病的第2阶段，聂尚 恒以患儿脚心是否出痘作为痘疮出齐的判断标 准；而“胎毒”和气血的盛衰关系决定了痘疮 的成脓情况，进而直接影响患儿的预后。 

    在痘疮透发的过程中，聂尚恒尤其重视气 血，更以痘出之形判断患儿气血盛衰的变化情 况。若痘之疱尖而色白润，四围有晕而色红活， 脓浆饱满且痂厚，则说明小儿气血充足，乃预 后较好之痘；若出现痘之顶陷且四周根脚无红 晕，则提示小儿气血不足，若出现“通顶红色 成血疱者”更乃凶征，“必不能成浆，至八九 日后，则痒塌而死”[12]。在该阶段的治疗上， 聂尚恒提出“紫陷、黑陷、白陷、灰陷、血陷” 的痘疮五陷症，并分设清毒活血汤治疗紫陷、 黑陷，设参归鹿茸汤、千金内托散治疗白陷、 灰陷，设参芪汤治疗血陷；若该阶段患儿仍见 吐泻，则施栀连二陈汤、加味四苓散、参术散、 七味豆蔻丸以治之。 

2.3.3 扶正补虚，注重调护  浆足回水至结痂还元 数日是痘疮病程发展的最后阶段，基于聂尚恒 “气血托毒”理论，病情发展至今，患儿气血 已相当亏虚，因此在辨证施治的同时应尤其注 重调护。 

    患儿若见寒战、牙关紧闭伴纳差、痰涎壅 盛等，多为由肺胃虚寒、脾虚湿盛所致，治宜 养胃开痰汤；若表现为身冷肢凉、痘疮回水不利、 当靥不靥，则多因患儿元阳虚耗，无力运化脓液， 当用温表调中汤顾护一身之阳；若见身冷肢凉， 身发微热，此乃虚火浮动所致，方用补中益气 汤治之；若在此病程中，还有壮热，胸腹、手足、 头面热，大便秘涩，小便赤涩等“实象”则责 之余毒未清，当以大连翘饮清退余热。

    综上可见，聂尚恒以病情发展为依据，专 研不同阶段的治痘法则。初发热至痘出齐数日 应辨清病情顺逆，辨证调护施治；痘出齐后起 发灌脓数日应尤其关注脓之成与不成、足与不 足，判断气血之畅阻与盛衰，进而因人因时辨 证调治；浆足回水至结痂还元数日应及时察虚 补养，收结还元。由此可知，聂尚恒治痘谨始 慎终，次第调治，将变易思想贯穿痘疹病程始终。 

2.4 预防调护中的易与不易

    变易之中亦有不易，即变易之中亦有固定 不变的秩序与规律。聂尚恒认为：“治痘之家， 既谨其始，又必谨其终。”[12]即注重预防调护 要作为治疗原则贯穿痘疮诊疗的始终。 

    在初发热至痘出齐数日内的第1阶段就应 重视调养防护。聂尚恒认为，调治痘疮，在其 最初发热、见点之时，就应思考其如何起发、 如何灌浆、如何收结，一旦动手用药，更须慎 始善终，全程顾护，切不可大意粗心。此外， 痘疮透发的同时也易产生变证、兼证，其中“毒 盛”与“体虚”是乃痘之危险不测者。毒气盛， 痘欲出不出，则要顺势利导，引其而出，不可妄用凉血解毒之法以阻遏其透发；对体虚者， 既补养其虚弱，又要防其虚而不峻攻之[15]。病 程第3阶段的小儿多因前2个病程的消耗而气 血相对亏虚，故全程关注、妥善调护尤为重要。

    与此同时，痘疮病程中的食物忌口也不容 忽视。譬如聂尚恒指出的，肉食不可过早食用， 痘出齐而身不热之时，方可进食猪肉。故治疗 期间清淡饮食，保证忌口，对病情的恢复意义 重大。 

3 聂尚恒治痘的变易思维对现代儿科出疹性疾病 的防治启示

    痘疮即天花，是由天花病毒引起的一种烈 性传染病，该病最早记载于东晋葛洪的《肘后 备急方》，自晋至明，各医家对痘疮的治疗进 行了长期探索。世界卫生组织于1980年宣布全 球已消灭天花，但古代医家总结创新出的痘疮 诊疗经验至今仍可为出疹性疾病的防治提供思 路[16]。譬如聂尚恒治痘的变易思维，就对现代 儿科出疹性疾病的防治具有极大的借鉴意义和参考价值。 

3.1 母体调护

    养胎优生 母子相及是变易思维在中医学中的鲜明体 现，而“胎毒”的形成也正是母毒内蕴，胎儿 有感，进而导致二者出现异常变易的结果。聂 尚恒以“胎毒”为夙根，认为痘疹实乃“胎毒” 受外邪触动所致。因此，在小儿痘疹的预防上， 孕期调理和小儿养护至关重要。与聂尚恒的认 识相类似，同时代的陈实功在论述小儿奶癣（湿 疹）的病机时也认为“胎毒”是发病根源，他 指出：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿， 遗热于儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片， 睡卧不宁，瘙痒不绝。”[17]因此，聂尚恒注重 孕期养胎、护胎的调育思路同样适用于儿科其他出疹性疾病的预防。 

    在现代医学的临床实践中，聂尚恒重视母 体调护，讲究未病先防，以养胎之手段达优生之目的的“治未病”思想早已成为婴幼儿预防保健之共识，尤其在防治小儿出疹性疾病的过 程中，已逐渐形成了“预防为主、养护结合” 的儿童保健理论，在降低儿科疾病发病率、增 强小儿体质等方面都发挥着巨大的作用。 

3.2 随证而治

    病证结合 证候是中医在认识疾病阶段性本质以及治 疗过程中最为重要的作用性靶点，它是遣方用 药和科学研究的基础，并随着疾病时空的转化 而发生动态变化[18-19]。重视证候变化是聂尚恒 的治痘特色之一，他以痘疹发展的3个阶段为 依据，通过观察小儿痘疮形态及主症、兼症的 不同特征，判断其所处的病程阶段，并结合体质、 季节、环境等影响因素顺期而治。全程强调四 诊合参，辨证论治，切不可唯痘论之。 现代医学认为，小儿出疹性疾病涉及多系 统、多学科及多种传染病；同时，这些疾病大 多没有固定的皮肤表现和出疹特征，“同病异 症，异病同症”的情况常有发生，且不同疾病 的病因和治法也并不相同[20]。因此，学习聂尚 恒病证结合、在变中知变的治痘思路，对现代 儿科出疹性疾病的研究和发展大有裨益。在出 疹性疾病的诊疗过程中，医者要始终保持动态 的眼光、变易的思维，以证候表现为抓手，观 察皮疹的形态、大小、集散、分布等特点，并 结合出疹时间、发热规律等特异性体征，综合 分析不同疾病的病机本质和传变趋势，把握不 同疾病的共性和个性，从而避免误诊，精准施治， 制订出真正行之有效的现代诊疗方案。 

3.3 调气养血

    聂尚恒以“气血托毒”立论，认为痘毒禀受自母体，深伏于五脏，透毒外出是论治痘疮 的最主要途径，因此托解“胎毒”必须以气血 为本，不应轻易治之。此外，聂尚恒还在《痘 疹活幼心法》中提倡痘毒逐毒在前，解毒在后， 调气养血，扶正托毒。这一“痘不轻治”的治 疗思路充分展现出聂尚恒善于运用变易思维明 理施治的哲学智慧，即通过把握小儿气血盛衰 与“胎毒”强弱的动态变化关系，以不变之机 理应万变之顽疾。痘疹是因外邪触动“胎毒” 而发，而聂尚恒所言之外邪与现代儿科出疹性 疾病的致病微生物具有一定的相关性。但无论 是痘疹还是其他出疹性疾病，其病情的发展、 病势的顺逆实则都是人体正邪之气相互博弈的 结果。由此可知，聂尚恒养气调血，扶正托毒 的诊疗思路，至今依然在出疹性疾病的预防和 治疗领域熠熠生辉。

    中国古代哲学孕育了中医学，中医哲学思 维亦是中医学对古代哲学思维的衍生。作为中 医哲学思维中最具代表性的思维之一，变易思 维充分彰显了中国古代哲学智慧，也在千百年 来的中医临床实践中被具体运用。 

    明代医家聂尚恒是旴江医学的代表人物， 自幼自学医书后，便对儿科疾病颇有见地， 苦心钻研痘疮一病，撰写《痘疹活幼心法》 等医学专著，是儿科医学史上屈指可数的名 医大家[21]。在治痘方面，聂尚恒深谙动态变 易之规律，继承发展了钱乙痘疮源自“胎毒”、 发于外邪的思想；根据痘疮的形态变化和病 症时间，将痘疮病程划分为3个阶段；以“痘 疮气血托毒”为治疗原则并时时注重病情变 化；同时强调全程调护，慎首善尾，丰富了 明代痘疮温补派的理论内涵，也成为中医变 易思维在临床实践中的鲜明体现，对当代及 后世出疹性疾病的治疗与防治都具有极大的指导意义与借鉴价值。虽然痘疮这一病症已 在20世纪80年代被人类消灭，但是聂尚恒治 痘所体现的变易思维与诊疗经验，至今仍可 异病同治的应于现代出疹性疾病的治疗与预 防之中。

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（本文刊于《叙事医学》2025年第4期）