孙跃乘1 吴玲玉2 宋咏梅3
(1. 山东中医药大学第一临床医学院 济南 250355;2. 上海中医药大学科技人文研究院 上海 201203;3. 山东中医药大学中医文献与文化研究院 济南 250355)
摘要：易大艮是明代旴江学派著名医家。 易大艮辨证论治过程中首重脉诊，并注重时间因素的影响，其理论以《素问·脉要精微论》“阴阳有时，与脉为期”为基础，强调“脉时相参”，反映了中医学“天人相应”的根本原则。“脉时相参”思想主要体现在两个层次；一是指导辨证，可归纳为参子午流注以辨病位、参四时五脏脉法以辨病因、参南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势；二是脉时辨证、因时施治的辨证论治全过程。 “脉时相参”思想对当前临床工作具有重要的指导作用，未来可结合可穿戴式脉诊设备和智能监测技术，构建动态脉象分析系统，实现“脉时相参”理论的实时化、精准化应用。
关键词：旴江学派；《易氏医按》；脉时相参；天人相应；四时五脏脉法
脉诊作为中医四诊之一，是中医诊断过程中最具特色的一步[1] 。 《素问·脉要精微论》曰：“微妙在脉，不可不察”[2]31，《黄帝内经》系统地阐述了中医脉学思想，记载了诊脉的理论、方法和应用，并提出了“阴阳有时，与脉为期”的观点，强调脉象随时间呈现节律性变化。 此后，《难经》 首次确立“独取寸口”的诊脉方法，《脉经》确立了 24 种基本脉象，标志着中医脉诊体系的形成。 后世医家主要围绕基本脉象，从脉位、脉率、脉形、脉势四个方面进行大量研究。 近现代以来，学者结合解剖学、血流动力学、物理学等现代科学理论对脉象进行剖析，部分研究结合传感器等先进技术创制了多种脉象采集仪器。虽然上述研究取得显著成果，但医家对《黄帝内经》提出的“脉时相应”观点关注较少。
明代旴江医家易大艮所著《易氏医按》一书，载有十八则医案（本文所引医案均出自中华中医药出版社 2015 年版的《易氏医按》），以“脉时相参”思想为核心，形成“脉时互参以辨证，因时施治以定法”的诊疗模式，既通过时间节律解析脉象，又依时调整治法，完整体现出中医学“天人相应”的动态诊疗思维，是《黄帝内经》“阴阳有时，与脉为期”思想的生动体现，对于脉学理论研究与临床应用具有重要的指导价值。本文对此进行系统总结，以期传承《黄帝内经》中的“脉时相应”思想。
1 “脉时相参”的理论源流
《素问·脉要精微论》 曰：“微妙在脉，不可不察”[2] 31。 脉诊作为中医四诊之一，是中医诊断过程中最具特色的一步[3] 。 《景岳全书》 云：“脉者血气之神，邪正之鉴也。 有诸中必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖”[4] 307。 由于脉诊能比较直观地反映出人体气血津液的状态，所以许多医家以脉为中心进行辨证论治，进而指导处方用药，称为“凭脉辨证”[5]。 如医圣张仲景《伤寒杂病论》中以脉象言病因、病机、病位、病势、病性等，体现出“凭脉辨证”的逻辑完整性[6] 。
《春秋繁露》载：“故天地之化，春气生而百物皆出，夏气养而百物皆长，秋气杀而百物皆死，冬气收而百物皆藏。 是故惟天地之气而精，出入无形。 万物莫不应，实之至也。 君子法乎其所贵”[7] 363。 即天地之气交相往来，是万物生长变化之根本，时间之变化即是阴阳往来之变化的体现，万物因时而有的变动是天地之气作用的结果。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”[2] 52，杨上善曰：“天地变化之理谓之天道，人从天生，故合天道”[8] 71，揭示了中医学“天人相应”的基本观念，即自然界的运动变化会对人体产生直接或间接的影响[9-10]，人体生命生长变化的时间节律与自然界气候变化之时间节律相统一。 正如《难经·七十难》所载：“春夏者,阳气在上，人气亦在上……秋冬者，阳气在下,人气亦在下”[11] 36。 人体气血状态与天地之气的变动是一致的，故反应气血状态的脉象也应时而变，正合《素问·脉要精微论》之言：“阴阳有时，与脉为期”[2] 31。
近年来，有学者利用智能脉诊仪研究了四年来不同时间人体的脉象特征，发现脉位、脉力随太阳角度、气温变化而呈现规律性、重复性变化，气温越高则脉位越高，脉力也越大[12] 。 这一研究结果证明了脉象具有因时而变的客观特征，印证了中医学“天人相应”的理论科学性，故凭脉辨证的过程中考虑时间这一要素的影响是十分必要的。 由于古人关于时间的理论认识十分丰富，故“脉时关系”也不止一种模式，有学者总结为“阴阳脉时关系” “五行脉时关系”以及“三阴三阳脉时关系”[13]。 易大艮“脉时相参”思想依托于多种脉时关系，还结合多种人体生物节律，共同指导临床辨证与治疗。 将“脉时相参”与“凭脉辨证”进行比较，“凭脉辨证”观察的是静态的、独立的人体，而“脉时相参以辨证” 观察的则是处于完整时空中的动态的人体；“凭脉辨证”其治疗旨在恢复人体自身的阴阳平衡以及气机的升降出入，而“脉时相参”思想指导下的治疗则还会注重恢复人体与自然之间的感应。
2 “脉时互参”指导辨证
辨证是中医诊疗过程中的核心，其准确与否直接关系到临床疗效的高低[14] 。 《素问·至真要大论》言：“审察病机,无失气宜”[2] 188,若进一步考虑时间这一要素,则可以获得更加完善丰富的信息,从而使辨证更加精准。 有学者认为,辨证最核心的环节并非是确定辨证结果而是整个思维过程,易大艮“脉时相参以辨证”的思维过程,主要有参子午流注以辨病位、四时五脏脉法以辨病因、南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势。
2. 1 参子午流注以辨病位
宋金元时期医家利用天干、地支联系阴阳五行、脏腑与时间,将十二经脉与十二时辰一一对应,创立了子午流注学说。 子午指时间,流注指气血运行。子午流注理论是将时间与人体的生物节律性联系起来的学说[14] ,其理论基础源于《灵枢·营气》篇提出的“常营无已,终而复始”[15]51。 该学说认为各个时辰人体经脉气血的充盛各有不同,气血在特定时间流注到特定的经脉,如寅时流注至肺经,卯时流注至大肠经等。
《灵枢·经脉》言:“经脉者常不可见也,其虚实也以气口知之”[15]38。 气口为体表脉搏动处,亦即诊脉的部位。 《脉经·平人迎神门气口前后脉》 详细记载了左右手寸、关、尺每部所对应的经脉,诊各部脉的虚实即可探知所对应经脉的虚实[16-17] 。 易大艮在诊病时先结合子午流注理论初辨病位,再参脉象以确诊。 他曾诊治一春元(即状元),得寒热病,每日申酉二时初以微寒,即作大热而躁,躁甚如狂,过此二时,平复无恙。 诊其脉“六脉惟左尺浮中沉,取之皆洪数有力,余部皆平”。 患者申酉时发病,对应膀胱经与肾经。 肾与膀胱属水,水性流下,肾脉当沉濡而滑,今脉三候俱有而不沉,洪数有力而不濡滑,为失水之体,故知病位在肾与膀胱。 此二经水衰火旺,申酉时火动于中,故发热而躁,以补中益气汤升提气机,六味地黄丸滋肾水,调理一月而安。 体现“病位-时间-脉象”三者的动态关联。
2. 2 参四时五脏脉法以辨病因
《黄帝内经》 对于四时脉象从四时五脏与四时阴阳两方面进行解读。 四时五脏脉法是中医学四时五行与脏气法时思想的重要体现与应用[17] 。 其本于《黄帝内经》,其后《难经》 《脉经》 《千金翼方》等经典均对这一脉法十分重视。 四时时令与五脏相通,每个季节都有相应脏气功能活跃,反应于脉象,就体现出“五行脉时关系”[13]。 正如《素问·玉机真脏论》阐释四时常脉:“春脉者肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来耎弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病”;“夏脉者心也,南方火也,万物之所以盛长也,故其气来盛去衰,故曰钩,反此者病”;“秋脉者肺也,西方金也,万物之所以收成也,故其气来轻虚以浮,来急去散,故曰浮,反此者病”;“冬脉者肾也,北方水也,万物之所以合藏也,故其气来沉以搏,故曰营,反此者病”;“脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也”[2] 37。 又有《素问·平人气象论》阐释四时病脉:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。 脏真散于肝,肝藏筋膜之气也……”[2] 18。 此外,春夏秋冬四季的更替是由于自然界阴阳二气的消长变化形成的,若从“四时阴阳”解读脉象,就是“阴阳脉时关系”[13]。 春夏二季气温相对较高,血管扩张,脉象偏浮大;秋冬二季气温相对较低,血管收缩,脉象偏沉细。 正如《素问·脉要精微论》所言:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权……春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室”[2] 31。
易大艮对四时脉象的解读主要基于四时五脏脉法,并在此基础上进一步细化,将寸口脉六部脏腑分候的方法融入四时五脏脉法中,根据五行相克的规律,认为四时之中六部脉也应有各自的生克制化特点。 例如,他认为“时值金秋,脉宜浮短”,由于金能克木,故“肝木至秋,脉当微弱”,秋时肝脉相比于其他五部脉当表现出微弱之象。 以此观点进行类推:春行木令则风动,木能克土,故脾土至春当脉微弱。夏行火令则炎上,火能克金,故肺金至夏当脉微弱。长夏行土令则湿,土能克水,故肾水至长夏当脉微弱。 冬行水令则寒,水能克火,故心火至冬而脉微弱(表 1)。
表 1 《易氏医按》与《黄帝内经》四时常脉的特点
易大艮曾在金秋时节诊治一崩漏妇人,诊得其“肝脉弦大,时一结,肺脉沉而大且有力”。 时值金秋,肺脉宜浮短,今反沉大,是气郁而不运也。 肝木至秋,脉当微弱,今反弦大而结,是血积于内也。 此二部脉不应时令,为藏奸之处。 以此辨别病因为怒气伤肝,因气郁而致血瘀,血不归经而妄行。 询问其病史,果然在患病前数日因小婢忤意而发怒。 此为因气而病血,故治疗时以行气药为主,活血药辅之,疗效甚佳。
2. 3 参南北政以辨病性
南北政思想是运气学说的基本思想之一[18] ,由《素问·至真要大论》首次提出,认为“南政之岁”与“北政之岁”有特殊的脉象特点,曰:“北政之岁,三阴在下,则寸不应;三阴在上,则尺不应。 南政之岁,三阴在天,则寸不应;三阴在泉,则尺不应。 左右同”[2] 177。 司天、在泉是运气学说中的概念,司天主上半年的气运情况;在泉主下半年的气运情况。 北政之岁,尺主司天,寸主在泉;南政之岁,寸主司天,尺主在泉。 关于南北政的解读众说纷纭,有王冰“甲己南政说”、张志聪“火运南政说” 以及陆儋辰“黄道南纬说”等多种观点。 宋元以来南北政不应脉理论也可分为两大源流:一是以成无己、刘完素、张景岳、黄元御等为代表的“少阴所在为不应” 说,二是以刘温舒、汪机、张志聪等为代表,认为“少阴居中,厥阴居右,太阴居左,此不可易也”[19]。
南北政是运气脉法的重要组成部分。 《素问·六节藏象论》曰:“五运相袭,而皆治之,终期之日,周而复始,时立气布,如环无端”[2] 19。 天地之气的运行随时间节律而规律性变化[20] 。 反映到人体,正如《素问要旨论·卷五》所言,“凡天之六气所至,则人脉亦应之而至也”[21] 241。 《难经·七难》 篇完整表述了三阴三阳气旺时的脉象表现,此即“三阴三阳”脉时关系。
易大艮曾于己卯年诊治一儒官,小便时闭,二尺俱不见。 脉症合参,诸医皆以尺脉无根辨为肾虚证,惟易大艮认为尺脉得体,不提示病理意义。“今年己卯,燥金司天,君火在泉,己土运于中,正是南面以象君位,君火不行令,两尺不相应。 今两尺隐然不见,正为得卯年之体,若尺脉盛于寸,则为尺寸反矣。《经》曰尺寸反者死,岂八味丸所能治乎?”正是因为易大艮了解南北政对脉象的影响,才能避免“两尺不见” 的误导,不从肾虚治,而以气郁论治,投越鞠汤,数日即愈。 此则医案中,易大艮认为己年为南政之岁,与王冰的“甲己南政说” 相符,即以土运为南政,其余四运为北政[22] 。 而南北政不应脉理论的两大源流对不应脉的方位仅在南政厥阴、太阴在泉和北政厥阴、太阴司天 4 种情况下相反,由于此则医案发生在南政之岁的卯年,少阴在泉,故仅凭此案难以进一步探究易大艮对不应脉的主张属于哪一流派。
2. 4 择时诊脉以辨病势
易大艮注重时间对脉象产生的影响,常常选择特定的时间进行诊脉,是其独特之处。 他不仅关注刻下的脉象特点,还会比较不同时间脉象的变化,并以此判断疾病的发展趋势。
2. 4. 1 朝暮诊脉辨预后 《素问·至真要大论》云:“天地之大纪,人神之通应也”[2] 176。 人与天地的神机虽然处于动态变化之中,但其相互通应的道理是一致的[23] 。 正如《素问·生气通天论》云:“平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”[2] 5。 天地间的昼夜节律也会影响人体的生理状态,易大艮巧妙利用昼夜节律的变化,通过早晚分别诊脉来推测危重患者的病情预后。 如易氏在治疗掾史徐文淙妻一案中,“朝诊之已得其概,暮诊之与初无异”,于是信心大增,因为他认为“早晚脉同,病虽危而可疗”。
这一思想承继于《黄帝内经》中的平旦诊脉[24] ,且易大艮对其有进一步阐释和应用。 《素问·脉要精微论》云:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉”[2] 30。 易大艮认为平旦之时,被诊者还未经过饮食动作等外界因素的干扰,脉象最能体现出人体本身气血津液的状态;而日入之时,人体已经过一昼日的动作、饮食、七情变化,脉象所受外界因素的影响较大。 “根于中者,命曰神机”,“神机”是人体适应外界环境变化的能力,也是人体维持生命活动正常运行的内在力量[25] 。 若早晚脉象差别不大,则说明“神机”如常,故“病虽危而可疗”。 此外,《灵枢·营卫生会论》提出“平旦阴尽而阳受气”“日入阳尽而阴受气”[16],平旦与日入是一日之中的阴阳枢转之机,也是病情变化的关键之时,若此二时脉象平稳,说明人体阴阳交感的机能基本正常,患者还有一线生机。
2. 4. 2 病情变化时诊脉辨转归 在中医恒动观影响下,疾病是一个连续、动态的演变过程。 从发病到正邪相争,再到正胜邪退或正衰邪陷,均体现着动态变化[26] 。 旦慧、昼安、夕加、夜甚,临床上某些疾病的发、止、缓、剧有明显的时间倾向。 由于天时对体内的正气与邪气都会产生影响,所以正邪交争的态势往往会在某些特定时刻出现变化。 因此,医者可以预测病情将在何时发生变化并以此确定下一次诊脉的时间,以及时调整处方用药,避免贻误病情。
《易氏医按》 曾述一案:一妇人患崩,昼夜十数次,每次去血升余,羸瘦食少,面青爪黑。 诊得其“心脉平和,肝脉弦大,时一结,肺脉沉而大且有力,脾胃脉沉涩,两尺沉而无力。” 易大艮辨为气郁病,予以四神散,服药半盏,诸病减半,曰:“明日子时分指甲变樱桃红色方可救。”至期果然,复诊其脉,“左三部如前,肺脉微起,脾胃虽沉缓而不涩,二尺照旧。”又曰:“午时血当大崩,毋得惊慌”,至期果下紫黑血块寸许大者数枚,自此遂止,诸人皆以为神妙。易大艮认为:此阴阳生长之妙也。 “至子时一阳初动,气行则血行,肝血一行,其血即活,故黑甲变而红矣。 至午时一阴复生,肝乃乙木,乙木生于午,肝气得令,其邪不能容,故积血于此时尽出。” 此则医案中,易大艮辨出病情将在子时发生变化,子时之前脉沉涩,至子时一阳初动,随后复诊其脉,见脾胃脉虽沉缓而不涩,说明肝血已行,病人可救。 易大艮通过择时诊脉,比较前后两次脉象的变化来动态的观察病情发展,十分巧妙。
3 脉时辨证,因时施治
易大艮提出,识病之妙,贵在认得脉体形症;用药之妙,全在理会经络运气。 精准辨证之后,还需选择恰当治法,合理用药。 《素问·八正神明论》提出“因天时而调血气也”[2] 54,取法于天地,顺应时间节律治疗疾病可以起到事半功倍的效果,也可以促进人体与自然之间的同频感应。 正如李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》 云:“春宜吐,象万物之发生,耕、耨、科、斫,使阳气之郁者易达也。 夏宜汗,象万物之浮而有余也。 秋宜下,象万物之收成,推陈致新,而使阳气易收也。 冬周密,象万物之闭藏,使阳气不动也”[27] 22。 易大艮遵循此法,形成了“脉时互参以辨证,因时施治以定法”的辨证论治模式,既通过时间节律解析脉象,又依时调整治法,完整体现出中医学天人相应的动态诊疗思维。
如易大艮曾治疗一咳嗽患者,病发于春,痰喘气急,胸膈痞满,手足面目俱浮肿,诊其脉右寸沉而芤,辨为积血证。 因春主升发,地气上升,因而用越法治之,于辰时服药。 药后吐黑血甚多,诸症大减,六脉豁然。 次年冬季,该患者因劳神过度复发前病。 易大艮曰:“昔病在春,地气上升,当用吐法,今乃寒冬,天气收藏,岂敢轻伐天和? 须先以疏导之剂通其经络,后以荡涤之药逐血下行,徐徐调和荣卫可也。”然患者未遵医嘱,不及一月而亡。 观此案,同人同病同证,因时不同,故治不同。 易大艮在不同时节选择不同治法,正合《灵枢·卫气行》所言:“谨候其时,病可与期;失时反候者,百病不治”[16] 152。
4 结语
易大艮“脉时相参”思想主要体现在两个层次:一是“脉时相参”指导辨证,可具体归纳为参子午流注以辨病位、四时五脏脉法以辨病因、南北政以辨病性以及择时诊脉以辨病势;二是“脉时辨证,因时施治”的辨证论治全过程。 其“脉时相参”思想蕴含了动态、整体、个体化的诊疗思维,以及对时间因素的高度重视,对当代医学临床实践与学术研究具有重要的指导意义。 首先,现代医学对生物节律的观察主要集中于日节律(如皮质醇、褪黑素、生长激素等)与月节律(如雌激素、孕酮等),受易大艮启发还可以观察各项指标随时辰、季节、运气发生生理性变化的情况;其次,可以设计可穿戴式脉诊设备和智能监测技术,构建动态脉象分析系统,实现脉诊监测的实时化、生活化,应用于老年人健康监护和慢性病动态管理等;同时,未来还可借助分子生物学、神经内分泌学等现代医学研究手段,深入分析脉象节律变化的生理病理机制,阐明其与各类疾病发生发展的内在关联。
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（本文刊于《南京中医药大学学报》2025年第10期）
